围术期尿量常用于指导围术期的液体管理和静脉输液速度。自20世纪50年代起，临床医师认为应给予患者足够的静脉补液，以维持每小时尿量0.5ml/kg，并且认为术中尿量与术后生存率有关。
因此，传统观念认为，只要术中尿量少于0.5ml/kg就表明肾灌注不足，并有可能发生急性肾损伤。然而，一般意义上的少尿是指尿量少于ml/d。举例来说，一个体重70kg人每小时尿量低于0.2ml/kg。
然而，现有临床研究并不能表明围手术期尿量和术后预后显著相关。那么，患者术中的目标尿量应该是多少？传统观念的0.5ml/(kg·h)是否有必要？
年4月AnnSurg.刊发新西兰NorthShore医院的一项RCT，就该问题进行了研究报道。
研究背景
有研究表明，手术应激使肾小管对水和电解质的重吸收增加，导致尿量锐减。液体潴留效应是由抗利尿激素和其他机制引起，这是手术应激反应的一部分。由此可见，术中和术后尿量减少一定程度上是生理性的。临床上为使患者达到标准尿量（0.5ml/(kg·h)）而增加术中液体输入，这可能导致一些不良后果。
已有一系列的随机试验证明，围术期液体超负荷明显增加患者术后并发症和住院时间。为确定围术期维持低尿量目标和控制液体是否安全，从而设计该RCT研究。
研究方法
选择进行部分结肠切除术的患者（明确有急性肾损伤危险因素的患者除外），将患者随机分为维持尿量在0.2ml/(kg·h)（低尿量组）或0.5ml/(kg·h)（标准组），尿量计算时间为从麻醉诱导到术后第2天的上午8点。在此期间维持液体治疗，通过输注标准和额外的液体来达到目标尿量。主要结局指标是术后第一天尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL：是诊断急性肾脏损伤最有效的生物学标志之一）水平。
选择的研究对象为年龄从18岁到85岁的行部分结肠切除术的患者。排除标准：肾小球滤过率（eGFR）60ml/min/1.73㎡；曾经发生过2期或者3期急性肾损伤；蛋白尿（mg/dL随机晨尿）；仅单肾有功能；肾移植；术前48小时内使用过潜在肾*性的药物（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，静脉使用放射造影剂，氨基糖苷类抗生素、糖肽类抗生素、非甾体类抗炎药，阿司匹林除外）；妊娠期或哺乳期，ASA分级IV及以上；体重指数BMI35kg/㎡；以及既往存在肝功能衰竭（Child-Pugh评分6）的患者。同时，术中输尿管损伤或者大出血（出血量超过血容量的50%）的也排除在组外
麻醉诱导时，随机分配患者到两组。研究统计的时间段是从麻醉诱导开始至术后第二天上午8点。期间每小时统计尿量、其他液体丢失量、静脉补液量以及口服液体量等。术前一周测量患者的基础值，包括有效肾血浆流量（ERPF）和肾小球滤过率（eGFR），术后第一天上午10点复查。
所有患者均在术后30天做跟踪研究，进行临床检查，血液和尿液的取样检测。主要指标是尿中的中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL），其次是血清胱抑素C、血肌酐、ERPF和eGFR。
研究结果
共有40例患者均完成该RCT研究。结果表明，低尿量组vs标准尿量组：静脉输液量为ml（95%CI-）vsml（95%CI-）（P=0.）。
术后第一天，低尿量组vs标准尿量组：NGAL为14.7ug/Lvs18.4ug/L（非劣效检验P=0.）；血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C0.mg/Lvs0.mg/L（非劣效检验P0.）；术后第一天血肌酐72.4μmol/Lvs66.9μmol/L（非劣效检验P=0.）；肾有效血浆流量（ERPF）在两组患者中术后均有增加，标准组增加得更多（P=0.）。
低尿量组vs标准尿量组：患者在住院天数［6天（5-10天）vs5天（5-9.5天）；P=0.］或并发症（P=0.）上没有明显差异。此外，一例患者（低尿量组）发生死亡，死于术后腹腔内出血行二次手术继发的心肌梗死。
患者一般信息及手术特点等
两组患者围术期输液量、尿量及血液、尿样相关指标的检测值。可以看出，低尿量组患者所需的静脉输液bolus容量（ml），显著低于标准尿量组（ml）。
研究结论
与至少0.5ml/(kg·h)的尿量相比，大多数行腹部手术的患者（明确没有急性肾损伤的危险因素）围术期将尿量控制在0.2ml/(kg·h)是安全的，急性肾损伤（AKI）风险并不增高。
“麻海新知”的点评围术期尿量一直是评价患者围术期容量和指导输液的一项重要指标。传统挂念认为，维持0.5ml/(kg·h)的尿量是必要的。本项研究则是60多年来第一次挑战该传统观念的RCT，对围术期液体管理有一定的指导意义。
围术期的液体管理一直存在争议。大致的观点分为：开放输液、限制输液以及目标导向输液治疗。尿量是围术期液体管理的指标之一，很多参数也被认为是液体管理的重要指标，包括无创监测指标，如心率、血压、脉氧饱和度（SpO2）；有创监测指标，如中心静脉压（CVP）、有创动脉压、肺动脉楔压（PAWP）以及每搏量变异度（SVV）等。
近年的国际相关指南指出，尿量是反映微循环灌注和肾灌注的有效指标，但在围术期患者因手术应激、抗利尿激素分泌增加，从而影响尿量。换言之，围手术期尿量并不能及时反映血容量的变化，但仍建议维持尿量在1ml/(kg·h)。
本项临床研究也有较大的局限性，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）虽然作为检测急性肾小管损伤的生物学标记被广泛认同，但NGAL在人类结肠直肠等多种恶性肿瘤中均有异常表达，且与肿瘤的发生、发展密切相关。本研究选择的手术为部分结肠切除术，并没有明确原发病是否为肠道肿瘤，因此研究结果可能会偏倚。
本研究为单中心随机对照实验，选择的病例数量较少，患者年龄跨度大（18-85岁）。术前禁食时间、基础疾病、ASA分级、术中出血及用药等情况均不祥。此外，本研究局限在腹部肠道手术的肾功能正常患者。因此，其他手术比如心脏、大血管、神经外科手术患者，液体管理和术中尿量目标，也许有不一样的标准。这均需要进一步临床研究来证实。
不过，相对健康的患者接受择期手术时，术中尿量的维持目标，目前依然存在争议。有学者认为，围手术期患者尿量应维持在1ml/(kg·h)，并建议在麻醉诱导期多输注一些液体。也有学者早在年，通过测量例接受腹主动脉瘤血管重建手术的患者术中尿量及血肌酐、尿素氮水平发现，患者术中尿量与术后肾功能不全并不相关。（AlpertRAetal.Surgery95:,）
（编译季锋;审校余喜亚）
原始文献：
PuckettJR,PickeringJW,PalmerSC,etal.LowVersusStandardUrineOutputTargetsinPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery:ARandomizedNoninferiorityTrial.AnnSurg.May;(5):-.doi:10./SLA..
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