作者：首都医科医院口腔黏膜科付洁关晓兵
临床上根据病史以及口腔检查的情况就可以诊断复发性口腔溃疡，为避免出现误诊或漏诊，要注意与某些疾病进行鉴别，并进行对症治疗。
复发性口腔溃疡的鉴别诊断
白塞病
图1白塞病口腔溃疡
图2白塞病外阴部溃疡
图3白塞病皮肤针刺反应
图4白塞病眼部病损
白塞病又称为口-眼-生殖器三联征，病因并不非常明确，目前认为属于自身免疫性疾病，与遗传因素、某些病*、细菌感染、微循环障碍、某些微量元素缺乏等有关。常见症状和体征包括:①反复发作的口腔黏膜溃疡（图1），这是白塞病的首发和必发症状；②反复发作的生殖器溃疡（图2），可与口腔黏膜溃疡同时或先后发病，间歇期比较长；③皮肤出现结节性红斑、毛囊炎，针刺反应阳性（图3）；④眼部病变主要是葡萄膜炎和视网膜炎，患者会出现视力模糊、减退，甚至失明，双眼均可发病（图4）。此外，少见症状和体征主要有：①关节损害；②血管症状，男性多见，出现静脉炎、动脉炎、动脉瘤；③消化道出血；④脑局灶性软化；⑤肺部损害；⑥肾炎等。在复发性口腔溃疡的基础上，加上以下任意两项即可确诊为白塞病：①复发性生殖器溃疡；②眼疾（葡萄膜炎、视网膜炎）；③皮肤损害（结节红斑）；④皮肤针刺反应阳性。在临床上诊断复发性口腔溃疡以前，一定要仔细询问病史，除口腔溃疡以外，患者是否有其他部位的病损出现，以免延误病情。
原发性疱疹性龈口炎
图5原发性疱疹性龈口炎
原发性疱疹性龈口炎（图5）是由单纯疱疹病*感染引起的急性感染性疾病。好发于婴幼儿，也可见于成人。
患者起病急，伴发热，全身反应重，无溃疡反复发作病史。口腔黏膜可见成簇小水疱，易破溃，形成浅表溃疡，部分溃疡可融合成片，形状不规则。病损累及口腔黏膜各个部位（角化黏膜和角化较差黏膜），可伴有皮肤损害，主要为口周出现成簇及散在分布的水疱，易破溃，形成结痂。本疾病主要与疱疹型复发性口腔溃疡进行鉴别。
带状疱疹
图6带状疱疹的黏膜表现
图7带状疱疹的皮肤表现
带状疱疹（图6、7）是由水痘-带状疱疹病*所致的皮肤黏膜病。单侧发病，沿三叉神经某分支所支配的皮肤黏膜呈带状分布，病损不越过中线。在红斑基础上出现粟粒至绿豆大小成簇透明水疱，水疱较大，黏膜上的水疱很快破溃，临床不易见，破溃后融合成不规则的糜烂和溃疡。皮肤上的水疱破溃较慢，破溃后表面结痂。患者有剧烈疼痛，疼痛的程度常随年龄的增长而加重。病损愈合后常有疹后神经痛，可持续数月至数年。本疾病主要与疱疹型复发性口腔溃疡进行鉴别。
重型复发性口腔溃疡应注意与创伤性溃疡、癌性溃疡、结核性溃疡、二期梅*黏膜斑进行鉴别。
创伤性溃疡
任何年龄均可发生，多见于残根、残冠、制作不良的修复体的长期刺激及儿童咬舌、咬颊等不良习惯等。溃疡与创伤因素相契合，去除创伤因素后可好转。无自限性和复发性，全身情况良好。
癌性溃疡
图8口腔癌
多见于老年患者，好发于舌腹、舌缘、口底、软腭等处（图8）。溃疡边界不齐，底部呈菜花状，有的向口腔内突出生长，表面不规则，颗粒状或肉芽肿样，基底部有硬结、与周围组织粘连。如发生在舌、口底、软腭等活动器官、组织处，可影响该处器官和周围组织的活动度，甚至影响开口度。颌下及颈部淋巴结可发生肿胀。无自限性和复发性，全身情况差。病理检查可见上皮细胞癌变。
结核性溃疡
图9口腔结核性溃疡
中青年好发，好发于舌、唇、前庭沟等处。
溃疡形状不规则，呈鼠噬状并向中央卷曲，形成潜掘状边缘（图9）。基底部可见脓性分泌物，去除后可见细小颗粒，呈*褐色，如发生破溃，则表现为暗红色桑葚样肉芽肿样病损。
该病无自限性和复发性，可伴肺结核。
病理检查可见结核结节和朗格汉斯巨细胞。
二期梅*
图10二期梅*黏膜斑
二期梅*黏膜斑（图10）常被误诊为口腔溃疡。许多该类患者前来就诊的原因就是口腔里溃疡一直没有愈合。因此，对于本病要有足够的认识，以免出现误诊，导致病情加重。本病多见于中青年，好发于舌、腭、唇、颊等处。病损为灰白色、表面光亮、略突出于黏膜表面的斑块，形状及病损表现多变，直径大约1cm，常为数个并发，边界清楚。该病多无疼痛等不适，如发生充血、糜烂、溃疡等则可有疼痛等不适。二期梅*可伴皮损，最常见的是手掌和足底的棕铜色斑丘疹。梅*黏膜斑中含大量梅*螺旋体。暗视野显微镜检查病损处分泌物和血清学检查可帮助确诊。
复发性口腔溃疡的治疗
治疗目的及原则
复发性口腔溃疡病因不清，目前尚无根治方法。
治疗目的
复发性口腔溃疡的治疗目的主要包括减少疼痛、促进愈合、延长发作周期。
治疗原则
复发性口腔溃疡的治疗原则包括以下5点。
①对于有明确相关因素的溃疡，要积极控制诱发因素，比如规律睡眠、均衡营养、去除口腔内局部刺激因素、治疗便秘及消化道疾病等。
②对于有恐癌心理的患者，要加强心理疏导，缓解其精神压力。
③对于偶发的轻型复发性口腔溃疡，如果疼痛可耐受，可不使用药物，或仅使用局部药物。
④对于频繁发作的复发性口腔溃疡，可根据患者病情选择应用免疫调节剂、免疫抑制剂等进行治疗，以控制其发病的频率。
⑤对于重型复发性口腔溃疡，除可局部药物治疗以外，还可采用局部封闭的方法进行治疗。
局部药物
复发性口腔溃疡的局部治疗药物包括消炎类、止痛类、促进愈合类及局部封闭4大类。
消炎类
包括含漱剂及膜剂等两大类。
①含漱剂，包括聚维酮碘溶液、复方氯己定含漱液、西吡氯铵含漱液、西帕依固龈液、3%复方硼砂溶液等。每日3次，饭后含漱。注意含漱液的副作用，如舌苔黑染、牙着色、味觉减退、刺激痛等，停药后可自行消失。
②膜剂、膏剂、散剂、含片等，包括复方氯己定地塞米松膜、口腔炎喷雾剂、西瓜霜、金喉健、西地碘含片、地喹氯铵含片、度米芬含片、西吡氯铵含片、锡类散、青黛散、冰硼散、养阴生肌散、外用溃疡散等。
止痛类
包括0.5%～1%达克罗宁液、利多卡因凝胶、复方甘菊利多卡因凝胶、复方苯佐卡因凝胶等。进食疼痛或剧烈疼痛时取适量涂抹于患处，可迅速缓解疼痛。
促进愈合类
包括重组人表皮生长因子凝胶、喷剂，重组牛碱性成纤维生长因子凝胶、喷剂、康复新液等。
局部封闭
对于长期不愈合或者偶发、疼痛剧烈的腺周口疮，可视溃疡的大小及深浅等情况在溃疡基底部注射醋酸曲安奈德混悬液1～2ml加适量2%利多卡因，每周局部封闭一次。
全身用药
复发性口腔溃疡治疗的全身用药包括糖皮质激素、免疫抑制剂及免疫增强剂3大类。
糖皮质激素
泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等均属该类。泼尼松的用法为：10～30mg/d，每日3次；也可采用晨高暮低法，即早晨服用总量的3/4，中午服用余下的1/4，待病情稳定后再逐渐减量至停药。
也可采用隔日疗法，即将两天的激素总量在隔日的晨起6～8点时服用，待病情控制后再逐渐减量至停药。使用激素应注意激素的副作用，如血糖、血压增高、向心性肥胖、胃肠道溃疡、低钾血症、骨质疏松等。
免疫抑制剂
反复发作的腺周口疮可选用沙利度胺片。25～50mg，每日2次。沙利度胺片有严重的副作用，包括致畸（海豹儿、四肢短小），所以育龄期患者慎用，且长期使用本品总剂量超过40g时可出现多发性神经炎、感觉异常等现象。
因此，在给药前须充分了解患者全身情况，给药过程中，定期检查血象及肝肾功能，一旦出现异常情况应立即停药就医。
免疫增强剂
转移因子胶囊的用法为：6mg，口服，每日2～3次。胸腺肽肠溶片：20mg，口服，每日1～2次。胸腺五肽注射液：1mg，肌注，每日1次，3～4周为一疗程。
中成药及物理治疗
可根据复发性口腔溃疡患者情况，选择口炎清、一清片、小金丸、导赤丹、白芍总苷胶囊等进行中成药治疗。亦可采用氦氖（He-Ne）激光、微波疗法等，对复发性口腔溃疡患者进行物理治疗。
（转载请注明“来自《中国医学论坛报·今日口腔》第31期07~08版版”）
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