病例特点
1.邓女士，71岁。以“腹痛1周，加重半天”为主诉，于/6/:43:59入院。
2.患者1周前无明显诱因出现全腹部疼痛，伴腹胀，纳差，进食量少，停止排便，间断恶心、胸骨后不适、腰背部疼痛，无呕吐、发热、胸闷、胸痛、心慌等不适，于当地诊所就诊，给予输液（具体不详）及口服四磨汤等药物，症状无缓解。半天前腹痛症状加重，疼痛剧烈，为撕裂样，伴出汗，持续无好转，为进一步治疗来诊，门诊以“1、腹痛待查；2、肠梗阻?”为诊断收入我科。患者来时，神志清，精神差，饮食差，睡眠一般，大便未排，小便正常，体重无明显下降。
3.高血压病史3年，血压最高/90mmHg，不规律口服药物（具体不详），血压控制差。
4.体温：36.7℃，脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：/94mmHg，体重：53kg。查体：神志清，精神差，痛苦貌，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，全腹软，全腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音1-2次/分，双下肢无水肿。
5.辅助检查：暂无。
▌初步诊断：1、腹痛待查；2、高血压病2级（高危）；腹痛可分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛可见于急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎、急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、消化道穿孔、消化道肿瘤等。患者全腹痛，不除外腹膜炎、胰腺炎，完善上下腹CT、淀粉酶、脂肪酶等相关检查。淀粉酶、脂肪酶无异常。▌腹部CT检查为：1、肝内多发囊肿，左肾囊肿；宫内节育环；2、考虑胸腹主动脉夹层，建议进一步检查；左侧胸腔积液；3、腰5椎体向前滑脱伴双侧椎弓峡部不连续。平扫都能看到夹层，我院影像科的医生真是太厉害了。仔细一想，撕裂样疼痛，确实像是主动脉夹层的疼痛。这一次我科一名医生亲自陪着病人做血管造影检查，结果很快出来。▌血管造影检查：1、主动脉夹层（DebakeyIII型）；2、胸、腹主动脉粥样硬化改变。至此该病诊断清楚，主动脉夹层并破裂，医院进一步治疗。主动脉夹层主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。主动脉夹层的临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、高血压、心脏表现以及其他脏器或肢体缺血症状等，如不及时诊治，48小时内死亡率高达50%，其主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。本病的病理结果变化是遗传或代谢性异常所致的主动脉中层囊样退行性变，部分病人为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病。高血压是发生的主动脉夹层最重要的危险因素。65%-75%的主动脉夹层病人合并高血压，且多数病人的血压控制欠佳。分型：根据夹层起源和主动脉受累部位，可将主动脉夹层按DeBakey分型分为三型。I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓道降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。II型：夹层起源并局限于升主动脉。III型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可至腹主动脉。▌主动脉夹层的临床表现：疼痛、血压变化、心血管系统（心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞）、脏器或者肢体缺血、夹层动脉瘤破裂。▌辅助检查：确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是计算机断层扫描血管造影（CTA），核磁共振血管造影（MRA），以及数字减影血管造影（DSA）。▌治疗：1.即刻处理：严密监测血流动力学指标：包括血压、心率、心律及出入液体量平衡；绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。2.随后的治疗决策：（1）急性期病人无论是否采取介入或手术治疗，均应首先给予强化内科药物治疗。（2）升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。（3）降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径大于等于5cm或有血管并发症者应争取介入治疗植入支架（动脉腔内隔绝术）。特别强调：医院条件有限，医院。反过头想想，如果没有发现夹层，病人的后果将不堪设想，也有可能导致一系列医疗问题。希望通过今天的病例学习，临床医生在遇到类似的患者时，也不要忽略这一病因！在今后的行医生涯中，要时刻小心谨慎，对病人负责。参考资料：[1].第九版，内科学.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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