肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）导致的肾血管性高血压是继发性高血压最常见的一种，常见病因为动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等，其中，动脉粥样硬化性RAS的发病率呈上升趋势[1]。RAS常见的临床表现为药物难以控制的高血压，病情严重未获及时治疗者可出现肾萎缩和肾功能恶化[2,3,4]。然而，RAS可通过介入治疗改善或治愈RAS性高血压、保护或改善肾功能[5,6]，因此，RAS的早期诊断有重要的临床意义。
RAS临床上可表现为无症状性、肾血管性高血压及缺血性肾病。RAS导致的肾脏血流灌注减少激活机体体液和神经应答，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致代偿性血压升高，以增加肾脏的血流灌注。当RAS严重到一定程度时（RAS内径减少≥60%），可引起肾动脉血流动力学异常，从而导致缺血性肾病[7,8]。理想的影像学检查方法应明确显示肾动脉和副肾动脉、确定狭窄或病变部位、提供病灶部位血流动力学参数及相关的病理改变，如腹主动脉瘤、肾脏体积等，这些与RAS的诊治密切相关。
数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）技术是诊断RAS的"金标准"，但其为有创性检查，有造影剂肾*性作用，且与CT血管造影（CTangiography，CTA）和磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）技术一样，仅能提供RAS的解剖信息，无法判断RAS是否导致血流动力学异常及评估继发的病理生理学改变、预测临床结局，因此，不宜作为RAS的筛查工具。而超声多普勒技术尽管操作者依赖性较强，但由于其有无创性、价廉、可重复检查的优点，且可根据血流动力学参数对狭窄程度进行分级，在中国已被认为是RAS的一线筛查方法和RAS治疗后随访的常用工具[9,10]。
由于肾动脉的解剖学特点及超声的物理学特性，欲使超声检查成为在大量高血压人群中检出RAS患者的一项理想筛查方法[11,12]，需健全完善其自身规范化和标准化的扫查方法，并建立切实可行的RAS诊断标准。现就RAS超声扫查规范介绍如下。
超声检查的适应证与禁忌证
临床RAS筛查的适应证：（1）突发的、耐药的或恶性高血压；（2）经血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗后出现氮质血症或肾功能恶化者；（3）无法解释的双侧肾脏形态及大小差异1.5cm；（4）突然的、无法解释的肺水肿：为一种"心肾综合征"，症状为迅速出现的与双侧肾血管病变相关的肺水肿，其反映尿钠排泄异常，表现为常伴有血压迅速升高和肺毛细血管网血-气交换屏障异常的左心室舒张功能异常[13]；（5）无法解释的肾功能衰竭，包括肾移植术后；（6）多支冠状动脉病变或外周血管病变；（7）无法解释的心功能衰竭和难治性心绞痛[14]。肾动脉超声检查无绝对的禁忌证。
检查前准备
禁食8h以上，训练患者深吸气后持续屏气配合检查，以确保采集到稳定的、满意的血流信号和多普勒频谱[15,16,17]。
仪器与设置
一、成人常用探头频率为3.5~5.0MHz。
二、检查前仪器调节[16,17,18,19,20]
（一）以腹主动脉的血流信号作为参照，通过调节仪器、彩色多普勒增益、彩色速度标尺（或脉冲重复频率）和壁滤波，使正常肾动脉显示为均匀、连续、色彩单一的血流信号。
（二）频谱多普勒检查采用较小的取样容积，大小1~3mm，置于血管中央最亮处，设置最佳声束血流夹角（60°），适当调节多普勒夹角，使同一患者复查或不同患者之间的肾动脉收缩期峰值流速（systolicpeakvelocity，PSV）的测量具有可比性。
（三）测量叶间动脉血流参数时应采用较小的速度标尺和壁滤波及较快的扫描速度（使用快或中等档），多普勒频谱扫描区域应占据整个屏幕图像的1/2，以便提高频谱参数测量的准确性（图1，图2）。
（四）至少采集3个连续完整一致的频谱，存储于图像采集系统，供图像分析和资料管理。
检查步骤与测量参数
完整的肾动脉超声检查包括腹主动脉、肾动脉主干、肾内动脉分支及肾脏4个部分[16,17,18,19]。通常肾动脉超声扫查步骤和测量参数如下：
一、腹主动脉
灰阶超声观察管壁结构、彩色多普勒观察管腔内血流信号充盈和湍流情况，频谱多普勒测量血流动力学参数。腹主动脉是肾动脉的上游动脉，胸、腹主动脉病变，如狭窄、夹层等均可影响肾动脉血流，而且动脉粥样硬化和多发性大动脉炎均可同时累及腹主动脉和肾动脉，因此，了解腹主动脉的相关状况，有助于RAS的诊断。
二、肾动脉主干
（一）灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉的数目和结构，在此基础上应用彩色多普勒显示肾动脉主干全程，观察管腔内血流信号充盈情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽。
（二）彩色多普勒血流正常者，常规检测近、中、远段肾动脉血流频谱，并测量血流参数。
（三）彩色多普勒血流异常者，如血流束较细或杂色血流信号等，在血流异常处获取多普勒频谱并进行测量，辅以测量狭窄近心端和（或）远心端肾动脉PSV；遇检查困难病例，如严重狭窄者杂色血流信号仅显示为细小点状，需反复取样以捕捉狭窄处可靠频谱。
三、肾内动脉
（一）彩色多普勒超声观察肾内各级动脉血流信号的分布情况及有无异常血流信号。
（二）采用频谱多普勒测量肾脏叶间动脉或段动脉血流参数，需分别在肾脏的上、中和下极3处取样，以避免漏诊副RAS或分支动脉狭窄所致的其供血区域的异常肾内动脉频谱。
（三）若肾内较大动脉分支有狭窄所致的杂色血流信号，则应进一步测量狭窄处血流参数。
（四）副肾动脉：副肾动脉的多普勒超声检查与主肾动脉相同，但副肾动脉既无固定的行走径路，又无明确的解剖标志，且受肠道气体的干扰较大，多普勒超声显示有困难。在肾上、下极内侧探查，然后从肾上、下极处逆向追踪至副肾动脉的腹主动脉起源处，显示副肾动脉的全程，测量方法同肾动脉主干。
四、肾脏
测量肾脏大小及肾皮质的厚度，观察皮质回声，评价肾脏结构，如皮质变薄或双侧肾脏长径差1.5cm，均有助于RAS的诊断。
肾动脉标准检查切面
正常肾动脉血流频谱
肾动脉超声检查指标
肾动脉狭窄的超声表现
肾动脉闭塞的超声表现
肾动脉狭窄及闭塞的超声诊断标准
超声检查肾动脉狭窄的不足及影响因素
（待续）
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