第五章肿瘤
第一节肿瘤的概念和基本形态
一、肿瘤的概念
肿瘤：是机体在各种致瘤因素长期作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，发生严重紊乱，导致异常增生而形成的新生物。
肿瘤性增生与生理状态或炎症损伤修复时细胞增生有本质的区别：与机体不协调对机体有害；增殖呈克隆性；功能代谢形态异常，不能分化成熟；生长旺盛，致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生长。
肿瘤的克隆性（clonality）发生了肿瘤性转化的单个细胞反复分裂产生的自带细胞组成肿瘤。
二、肿瘤的一般形态和结构
（一）肉眼观形态（大体形态各异，反映良恶性）
1、数目和大小
2、形状
3、颜色
4、硬度（二）组织结构多样、基本成分均分两类
1、实质（肿瘤细胞）：
（1）肿瘤的主要成分，大多一类，少数两或三类
（2）决定该肿瘤的性质，命名，生长方式，形状结构
（3）按分化程度分高（良性）和低（恶性）
2、间质（结缔组织、血管、免疫细胞）
（1）结缔组织、血管——支持和营养肿瘤实质（2）免疫细胞——淋巴细胞、单核细胞、机体抗肿瘤反应（3）肌纤维母细胞——限制肿瘤细胞扩散
第二节肿瘤的特点
异型性、浸润和扩散是肿瘤的重要特点
一、肿瘤的异型性
肿瘤的异型性（atypia）：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。反映了肿瘤组织的分化和成熟的程度。
异型性小——分化程度高，生物行为表现为良性过程。
异型性大——分化程度低，生物行为表现为恶性过程。
（一）肿瘤组织结构的异型性：失去了正常的排列和层次，结构紊乱。
良性瘤：异型性不明显
恶性瘤：异型性明显
（二）肿瘤细胞的异型性：
良性瘤：异型性小
恶性瘤：异型性显著表现为以下特点：
1、瘤细胞的多形性：瘤细胞的体积大小形态异常
2、核的多型性、核仁明显、核分裂象增多
3、胞浆改变
4、核质比增高
异型性是肿瘤组织和细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现
间变性肿瘤（anaplastictumor）异型性很明显的肿瘤
第三节肿瘤的生长与扩散
一、肿瘤生长的生物学：
1、肿瘤生长动力学：
（1）肿瘤细胞倍增时间：多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更快。
（2）生长分数：肿瘤细胞处于增殖状态的细胞的比例。生长分数高的肿瘤对化学治疗敏感。
（3）肿瘤细胞的生成与丢失
2、肿瘤血管的形成：肿瘤有诱导血管形成的能力VEGF、b-FGF
3、肿瘤的演进（progression）与异质化（heterogeneity）
演进（progression）：肿瘤细胞在生长过程中，其侵袭性增加的现象。
具体可表现为：生长速度突然加快，浸润周围组织和发生远处转移。
二、肿瘤的生长：
1、生长速度：差异很大
2、生长方式：
（1）膨胀性生长：大多数良性肿瘤的生长方式
（2）浸润性生长：恶性肿瘤的生长方式。浸润是转移的基础。
（3）外生性生长：是良、恶性肿瘤共同具有的生长方式。
三、肿瘤的扩散：是一种恶性行为。
1、直接蔓延：肿瘤组织从原发灶沿组织间隙等部位直接侵入周围组织和器官，并呈连续性生长的过程。
局部浸润的步骤：
（1）癌细胞表面黏附分子减少，细胞彼此分离。
（2）癌细胞与基底膜的黏着增加。
（3）细胞外基质在癌细胞产生的蛋白酶的作用下降解。
（4）癌细胞借助阿米巴运动通过基底膜缺损处迁移。
2、转移（metastasis）：肿瘤组织从原发灶侵入血管、淋巴管和体腔，被带到它处继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程。
（1）淋巴道转移：是癌最常见的转移途径，常先转移到局部引流区的淋巴结，形成转移瘤。一般按淋巴引流方向，一站一站转移，最后可经胸导管入血，继发血道转移。
（2）血道转移：是肉瘤常见的转移途径，但癌也可以发生，血道转移的运行途径，与血栓栓塞过程相似；以肺最常见、其次是肝脏。转移瘤的形态特点是弥漫分布、大小较一致、边界清楚的多发结节，且靠近器官表面。
肿瘤血道转移的部位，受原发肿瘤部位和血循环途径的影响。但是，某些肿瘤表现出对某些器官的亲和性：
肺癌易转移到肾上腺和脑；
甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨；
乳腺癌易转移到肺、肝、骨、卵巢和肾上腺。
（3）种植性转移：体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面，瘤细胞脱落，种植在体腔内各器官表面，继续生长形成多数转移瘤，常伴有浆膜腔积液。
癌脐：位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷形成。
3、恶性肿瘤的浸润转移途径
（1）局部浸润：分四步完成
（2）血行播散
（3）肿瘤转移的分子遗传学
四、肿瘤的分级与分期
●肿瘤的分级：病理上根据恶性肿瘤的分化程度、异型性、核分裂象的数目等对恶性肿瘤进行分级。I级为分化良好，属低度恶性；II级为分化中等，属中度恶性；III级为分化很差，属高度恶性。
●肿瘤的分期：一般使用TNM分期系统。根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是否累及邻近器官、有无淋巴结转移、有无血源性或其他远处转移确定肿瘤发展的程期或早晚。
第四节肿瘤对机体的影响
一、良性：
1、局部：压迫，阻塞；出血，感染。
2、全身：激素
二、恶性：
1、局部：压迫，阻塞；破坏组织结构，溃疡，穿孔；出血，感染；疼痛。
2、全身：激素影响，发热，恶病质。
异位内分泌综合征（ectopicendocrinesyndrome）一些非内分泌腺肿瘤，也可以产生和分泌激素或激素类物质，如促肾上腺皮质激素、降钙素、生长激素等，引起内分泌症状。此类肿瘤多为恶性，如肺癌、胃癌、肝癌等。
副肿瘤综合症（paraneoplasticsyndrome）不能用肿瘤的直接蔓延和远处转移加以解释的病变和临床表现，是肿瘤的产物（异位激素）或异常免疫反应（如交叉免疫）等原因间接引起，可表现未多系统异常。
第五节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
良性肿瘤
恶性肿瘤
分化程度
分化好，异型性小
分化不好
核分裂像
无或少，不见病理核分裂象
多，可见病理性核分裂象
生长速度
缓慢
较快
生长方式
膨胀性或外生性生长
浸润性或外生性生长
继发改变
少见
常见，如出血、坏死、溃疡形成等
转移
不转移
可转移
复发
不复发或很少复发
易复发
对机体的影响
较小，主要为局部压迫或阻塞
较大，破坏原发部位和转移部位的组织；坏死、出血，合并感染；恶病质
交界性肿瘤（borderlinetumor）组织形态和生物学行为介于良恶性之间的肿瘤。
瘤样病变（tumor-likelesions）或假肿瘤性病变（peudoneoplasticlesions）指本身不是真性肿瘤，但其临床表现和组织形态类似肿瘤的病变。
第六节肿瘤的命名与分类
一、良性肿瘤：
1、来源组织名称+瘤
2、瘤形成特征+来源组织名称+瘤
二、恶性肿瘤：
1、癌：上皮来源的恶性瘤
2、肉瘤：间叶组织来源的恶性瘤
三、特殊命名原则：
1、以人名命名的恶性瘤
2、肿瘤名称前加“恶性”两字
3、以母细胞命名的恶性瘤
第七节常见肿瘤的举例
一、上皮性肿瘤：
（一）良性：起源组织之后+瘤
1、乳头状瘤：见于鳞状上皮、移行上皮等被覆的部位，称为鳞状上皮乳头状瘤，移行上皮乳头状瘤。
2、腺瘤：
（1）囊腺瘤：由于腺瘤的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大并互相融合的结果。常发生于卵巢。
（2）管状腺瘤与绒毛状腺瘤：多见于结肠、直肠粘膜。呈息肉状。绒毛状腺瘤恶变机率高（家族性腺瘤性息肉病）。
（二）恶性：起源组织之后+癌
1、鳞癌：常发生在鳞状上皮被覆的部位。有些部位和通过鳞状上皮化生，在此基础上发生鳞癌。大体上常呈菜花状。镜下，分化好的鳞癌可出现角化珠或癌珠，细胞间桥。
2、基底细胞癌：多见于老年人面部。生长缓慢，表面常形成溃疡，浸润破坏深层组织，但很少转移，对放疗敏感。
3、移行上皮癌：发生于膀胱、输尿管或肾盂的移行上皮。分级越高，恶性越强。
4、腺癌：多见于胃肠、胆囊、子宫体等。癌细胞大小不等、形状不一、排列不规则的腺结构、核大小不一、核分裂象多见。
粘液癌（mucinouscarcinoma）：分泌大量粘液的腺癌，又称为胶样癌（colloidcarcinoma）。常见于胃和大肠。
镜下可见粘液池的形成。粘液聚集在细胞内，将细胞核挤向一侧，为印戒细胞，有印戒细胞为主要成分的癌为印戒细胞癌（dignet-ringcellcarcinoma）。
（三）癌前病变、非典型增生及原位癌：
1、癌前病变（precancerouslesions）：某些有恶变潜在可能的良性病变。
（1）粘膜白斑
（2）慢性宫颈炎及子宫颈糜烂
（3）纤维囊性乳腺病
（4）结直肠腺瘤性息肉
（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
（6）慢性溃疡性结肠炎
（7）皮肤慢性溃疡
（8）肝硬化
2、非典型增生（dysplasia，atypicalhyperplasia）：指增生上皮呈现一定程度异型性，但不足以诊断为癌。可分为三级。
3、原位癌（carcinomainsitu）：粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的重度不典型增生几乎累及全层，但未穿过基底膜。
二、间叶组织肿瘤
1、良性：纤维瘤（fibroma）、脂肪瘤（lipoma）、脉管瘤[血管瘤（hemangioma）、淋巴管瘤（lymphangioma）、平滑肌瘤（leiomyoma）、骨瘤（osteoma）、软骨瘤（chondroma）
2、恶性：纤维肉瘤（fibrosar