春天大学云课堂第四模块-第3讲
4月27日，春天Proswell继续与业界各位同仁相约春天大学云课堂第四模块“独立医学影像在精准医疗时代临床试验”系列课程第3讲，本次课堂上海交通医院放射科副主任解学乾教授为大家带来了《肺癌筛查中的肺结节评估》的专业解读。
肺结节的常见病因
肺结节影像学定义：被肺实质完全包围、界限清楚且直径≤30mm的病变。肺结节按照大小、密度、数量、性质和危险程度还可进一步分类。
肺结节的常用病因主要分为恶性病因（原发性肺癌、转移癌及类癌）和良性病因（感染性病因、良性肿瘤、血管性病因及其他病因）。
偶然发现肺结节的评估
应利用临床特征、影像学特征以及定量模型来确定恶性概率。恶性概率将决定进一步的处理方式，通常为CT监测或活检。
临床特征（肺癌危险因素）：肺气肿、肺纤维化；吸烟；年龄(≥35岁)、家族史、性别(女性)、种族(黑人男性)；既往恶性肿瘤及石棉暴露史(高风险患者经肺癌筛查所检出的结节不是偶发性，可能需要调整处理方法)。
临床特征（非肺癌危险因素）：免疫功能低下患者的结节明显更可能提示感染而非恶性肿瘤。
影像学检查：胸片（现在用的相对少，因为不能发现一些小肺结节）、胸部CT平扫（首选检查方式）及氟-18标记的FDG-PET/CT全身检查。
偶发性肺结节在CT检查中应评估的特征：
a)大小：多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高；新的指南要求在轴位、冠状位、矢状位选择一个位置，在该位置的最大层面平均测量长轴和短轴，最终取平均值。
b)密度：
实性结节：良性肉芽肿、局部瘢痕、肺内淋巴结、原发恶性肿瘤、转移瘤。但肺裂旁实性结节通常代表肺内淋巴结是良性，不需要随访。
亚实性结节：一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染，但持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌。根据新指南分类，应分为:①原位腺癌(AIS);②微浸润腺癌(MIA);③浸润型腺癌
美国弗莱施纳学会（FleischnerSociety）年发表的偶发性肺结节的评估指南中针对单发结节和多发结节的具体评估方式具有详细的指导：
FleischnerSociety指南提供的方法适用于以下情况：发现≥35岁患者出现偶发性结节，没有可由该病变引起的体征和症状，并且其肺癌的基线风险与一般人群相当。对一些患者群体需采取单独的策略和个体化调整，包括免疫功能低下，病史显示正接受恶性肿瘤治疗或随访，或有肺部症状(疑似肺癌)的患者。
c)生长或大小稳定：实性结节的生长是指直径增加2mm；亚实性结节，可通过衰减增加，或者实性成分出现或增大来确定生长；测定的直径为长径和短径的平均值，取整为最接近的毫米数。要想可靠地评估结节生长情况，需采用胸部CT获取连续1mm层厚的图像以评估肺结节。
d)钙化与脂肪：良性钙化类型包括中央型、弥漫型、层状和爆米花样，其中常见于有既往感染时，特别是组织胞浆菌病或结核病，爆米花样钙化是错构瘤中软骨样钙化的特征性表现。
e)边缘及肺叶位置：良性结节的边界清楚光整，但部分炎性结节因有渗出而边界模糊，亦有肺内转移瘤结节边界清楚光整；恶性结节可见于任意肺叶，但更好发于上叶，腺癌和转移癌好发于周围，而鳞状细胞癌好发于肺门附近。
f)增强：对于直径5mm且均匀衰减(即无脂肪和钙化)的实性结节，可用碘化造影剂增强进行定量评估，从而无创识别很可能为良性的结节。
肺癌的病理学分类
肺癌是第二常见的癌症，也是导致癌症死亡的主要原因，预计年约有万肺癌新发病例和万肺癌死亡病例。在年的全球肺癌新发病例中，约有37%来自中国。高危人群中开展肺癌筛查可有效降低肺癌的死亡率。
现阶段肺癌主要分为腺癌和鳞癌，肺腺癌的分类主要分为浸润前病变（不典型腺瘤样增生，原位癌)、微浸润腺癌及浸润性腺癌。现阶段临床肺腺癌患者多是浸润前病变和微浸润的腺癌。
肺癌筛查概述，NELSON研究的修正筛查流程
肺癌筛查应在肺癌高风险人群中进行。肺癌高风险人群介于50～74岁，且至少符合以下条件之一：
1.吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年；
2.与条件1共同生活或同室工作被动吸烟＞20年；
3.患有慢性阻塞性肺疾病；
4.有职业暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰；
5.有一级亲属确诊肺癌。
注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数
注2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）
肺癌筛查指南多建议采用低剂量螺旋CT（LDCT），剂量辐射是相对比较小。目前国际上已经具有了一定数量的肺癌筛查研究，每个研究在研究人群和随访时间上可能存在一定的差异，不同的研究都会提供不同的证据，现在很多的证据都被归结到FleischnerSociety指南。
肺癌筛查对于患者具有一定获益和风险。
获益：
·降低肺癌死亡率；
·提高生活质量：降低疾病相关死亡率、降低治疗相关死亡率、促使筛查人群改变影响健康的生活方式等；
·发现其他潜在的重大健康风险(例如甲状腺结节、严重但无症状的冠心病、肾上极早期肾癌、主动脉瘤、乳腺癌)。
风险：
·假阳性结果导致不必要的检查甚至是侵入性的干预（包括手术）；
·假阴性结果可能延误肺癌的诊断，耽误患者的治疗；
·对于小的侵袭性肿瘤的无效检查（可能已经发生转移，导致对延长生存时间无意义的随访）；
·对于惰性病灶的无效检查，此类病灶无需治疗也不会对患者生命产生任何影响；
·没有必要的放射暴露；
·诊断操作中的并发症。
最后解教授针对NELSON研究更新的筛查方式进行了讲解，其中研究更新的内容主要包括结节特征、体积测量方式等。
QA
1.Q：医院做检测，肺部主要做什么检测？
A：建议做低剂量CT检查，尤其是薄层CT检查。
2.Q：无论是良性肺结节还是恶性肺结节，都能在CT上显示实性或亚实性的影像吗？
A：是的。实性和亚实性肺结节可以是良性的，也可以是恶性的，要根据结节的具体的大小和形态特征专业医生进行判断是否需要随访，或者是立刻干预。
3.Q：多少例CT筛查的病人里会发现1例肺结节？AI辅助诊断肺结节是否对日常工作有较大提升？是否会考虑AI辅助读片？
A：CT筛查不同的区域存在差异，例如NELSON研究70%-80%的患者存在肺结节，针对的是高危患者，而我国的主要针对的是体检患者，非高危患者，肺结节的比率也接近一半，年龄越大，分辨率越高；AI对日常工作比较大的提升，医院的患者数量较多，AI确实能够帮助医生来较早检出肺结节对工作流程有很大的提升作用，有些研究证明了AI辅助比医生单独的检出的效率更高、检出更快，已成为日常工作中不可或缺的一个手段。
4.Q：肺小结节，3毫米的会自愈吗？
A：是。一小部分人可以治愈（比例不是很高），很多是不能治愈的，很多就是一个肉芽肿结节，最后就形成一个转归，可能会发生钙化。
5.Q：肺结节的良恶性判断上，使用癌症抗体检测或者甲基化检测辅助CT是否有助于提高整体的检出效果。
A：解教授今年年初刚刚发表了一篇论文，判断各种各样的实验室检查指标对结节的联合性诊断是否存在帮助，研究结果显示对于结节良恶性诊断来说，做额外的实验室检查是没有帮助。此外，其他研究中也没有证明是具有帮助作用。
6.Q：毛玻璃结节，随访三年后还需要随访吗？
A：主要看结节大小。新的指南和证据建议如果毛玻璃结节较大，例如8mm或者是特征较明显的5mm结节，需要随访5年。
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