对于任何大型心血管手术来说，标准的术中监测项目包括无创和有创的血流动力学监测、呼吸、麻醉、体温、凝血和实验室检查。而主动脉弓手术需要根据患者情况和术者要求增加额外的监测以维持术中血流动力学稳定和器官功能。
——摘自文章章节
目前没有专门针对主动脉弓疾病患者的风险评估方法和临床预测模型，术前需对患者心脑血管、主动脉及分支血管相关情况进行完善的检查。术中除需进行常规血流动力学、呼吸、麻醉、体温、凝血和实验室检查监测，还需根据具体情况增加其他监测以保证术中血流动力学稳定和保护重要器官功能，包括经食道超声心动图、有创动脉血压监测、近红外光谱区域氧合监测、中枢神经系统电生理功能监测、脑脊液（CSF）灌注压力监测和引流、多点温度监控和即时凝血监测等。
背景和目的
年2月欧洲心胸外科协会（EACTS）联合欧洲血管外科学会（ESVs）在欧洲血管及血管腔内外科学杂志（EurJVascEndovascSurg）上发表了关于主动脉弓疾病治疗的临床实践指南，旨在制定一份涵盖主动脉弓疾病各个方面的专家共识文件，为医疗机构提供实用的临床实践指导意见，以了解主动脉弓各类病变的自然过程，同时在治疗指征、治疗时机、患者选择、治疗方案等方面提供支持。
4.术中监测（二）
对于任何大型心血管手术来说，标准的术中监测项目包括无创和有创的血流动力学监测、呼吸、麻醉、体温、凝血和实验室检查。而主动脉弓手术需要根据患者情况和术者要求增加额外的监测以维持术中血流动力学稳定和器官功能。
4.4中枢神经系统电生理功能监测
脑电图（EEG）已在主动脉弓外科手术中广泛应用，用于确保在低温停循环之前脑电活动和脑代谢抑制达到脑电完全静止的水平。不同患者个体在降温效果和缺血风险方面存在较大差异，完全脑电静止水平似乎是有益的。由于达到脑电静止的体温区间较大（即，鼻咽温度27.2-12.5℃），依靠鼓膜和鼻咽体温趋势难以精确预测降温至大脑皮层等电位所需的时间。达到脑电静止的低温停循环策略获得越来越好的神经系统结果和生存率，但是脑电图本身的额外获益仍缺乏足够的证据。
目前，主动脉弓开放手术越来越多地采用中低温（≥28℃）停循环联合低体温选择性顺行脑灌注（SACP），可有效降低中风率，改善预后。因此，在降温过程中低体温脑电图静默不再是脑电监测的目标，脑电图监测开始注重发现脑缺血和麻醉深度不足的情况。
来自欧洲和德国的调查报告显示约1/3（16%-38%）的中心在主动脉弓手术中使用EEG监测。据报道，双侧EEG可提示在中低温停循环中SACP不足。目前仍缺乏更多证据证明EEG监测可提高主动脉弓手术（SACP支持下开放手术、杂交、腔内手术）的主要结果。由于脑电检测可使患者在术中更多获益的证据主要来自专家观点和低级别的证据，术中是否进行脑电检测主要根据不同单位的偏好和其他伴随情况（如颈动脉阻断、监测麻醉深度等）决定。
监测动作诱发电位（MEP）或者体感诱发电位（SSEP）在胸主动脉瘤和胸腹主动脉外科手术和腔内治疗中比较有用，可指导治疗和及时干预麻醉状态下的患者。一项meta分析证实MEP监测在发现胸主动脉和胸腹主动脉开放手术后发生截瘫方面表现良好。据报道，MEP和较少监测的SSEP在预防和预测截瘫方面是有用的。在一项回顾性分析中，MEP作为保护大脑和脊髓措施之一，在同期主动脉弓-胸主动脉手术中可发挥重要作用。因此，根据患者及手术需求、医院资源等情况可在开放手术和腔内治疗中选择性的使用MEP和SSEP监测主动脉弓杂交手术需在无心肺旁路（CPB）支持下行去分支手术，此时应考虑采用EEG、SSEP或者NIRS监测脑缺血情况。之后行TEVAR时，依据主动脉覆盖范围和侧枝循环干扰情况也可考虑采用MEP或SSEP监测脊髓功能。
4.5脑脊液（CSF）灌注压力监测和引流
涉及降主动脉的远端主动脉弓修复及使用冰冻象鼻技术（FET）可能损伤侧枝血管网，进而影响脊髓血供。节段性脊髓动脉流入血流可能因夹层的血流特点及移植物覆盖长度受损。已知的脊髓损伤（SCI）的危险因素包括围手术期低血压、腹主动脉瘤手术史和左锁骨下动脉闭塞。
一项系统评价报道冰冻象鼻技术（FET）后脊髓损伤（SCI）的发生率为5.1%。目前，没有足够的证据推荐在FET修复主动脉弓中预防性使用MEP监测和/或CSF压力监测及引流。然而，根据个体SCI风险评估结果可以考虑使用CSF压力监测和引流。对于迟发型SCI，推荐将选择性行CSF引流纳入综合治疗措施中。鉴于影像学尚不能提供脊髓内侧支循环的详细信息（这些信息将可提示SCI发生风险），风险预测模型只能提供一个近似值，例如侧支循环网概念等。
CSF引流——在大部分情况下CSF压力采用mmHg为单位进行测量：cmH2O和mmHg在数值上相差较大，但换算关系稳定（1cmH2O=0.mmHg）。在动脉压和CSF压力传感器校准于同等水平（静脉力学轴=右房水平）和相同测量单位时，脊髓灌注压（SPP=MAP-CSFP或-CVP，CSFP/CVP二者选较高者）可得到较为准确的数值。因此，mmHg更有意义，尽管某些引流系统提供了两套读数（cmH2O和mmHg），如MedtronicDuetVRExternalDrainageandMonitoringSystem.放置引流系统后，正常CSF初始压力为5-18mmHg，只要无SCI发生，CSF引流目标可以设为10-12mmHg。
某些机构将术前初始压力（放置导管时的测量值）作为患者基线压力，除非怀疑存在SCI。引流应缓慢进行，避免单次大量引流。如发生SCI，合理的CSF压力目标值为8-10mmHg，流量限制于40ml/4h以下。而有工作组报道将目标值设置为更低的7或者5mmHg，更大的流量上限20ml/h。但是也存在明确的过度引流、连续脑损伤（硬膜下血肿或水肿、颅内出血、脑疝）的风险（约1%），
4.6多点温度监控
体外循环时应考虑不同监测点（鼻咽、双边鼓膜、膀胱或直肠）在降温和复温过程中出现的暂时性温度差异。在主动脉弓开放修复中，推荐监测鼻咽部和鼓膜温度以保证脑部降温足够，同时防止复温过程中脑部温度过高及相关的中枢神经系统损伤。此外，膀胱核心温度为内脏、肾、下肢和脊髓的保护提供了最好的信息。
4.7即时凝血监测
开放手术和腔内技术修复主动脉弓需要采用普通肝素（UFH）进行可逆的抗凝血。CPB支持下开放手术存在更高的血压丢失和输血的风险，但出血并发症可导致两种手术（开放和腔内治疗）的并发症发生率和死亡率升高。术中抗凝和术后止血都需要实验室检查监测，以尽量减少出血和血栓并发症。全血活化凝血时间试验是一种功能性的即时监测方法，建议用于开放手术、杂交手术或腔内治疗修复主动脉弓过程中指导普通肝素（UFH）抗凝以及鱼精蛋白逆转。
然而，活化凝血时间对于UFH活性来说特异性不高，且主动脉弓开放手术经常发生低体温、血液稀释、血小板丢失和凝血因子丢失，这些也将对活化凝血时间产生干扰。因此，与年EACTS/EACTA（欧洲心胸麻醉学会）发布的患者血液管理指南一致，当在长时间CPB和HCA的主动脉弓外科手术中使用肝素时，需要定量监测循环UFH浓度而非简单地测量活化凝血时间。
全血粘弹性凝血试验系统（血栓弹性描记法和旋转血栓弹性测定法，thromboelastography，rotationalthromboelastometry）可提供血凝块产生和稳定性的即时分析。该监测方法已在鉴别诊断和治疗CPB后出血方面显示出作用。来自择期心外科手术临床试验的中等级别证据表明，使用血栓弹性描记法或旋转血栓弹性测定法指导输血有助于避免同种异体输血和再次开胸探查止血。在主动脉弓开放手术中，应考虑使用血栓粘弹性即时监测联合出血患者的围手术期治疗，以减少同种异体输血和相应的成本。
推荐级别和证据等级：
图1
图2
图3
精彩链接
本文由宋超老师审校及组稿、李振江老师编译。
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