本期话题：腹腔高压
1.腹腔高压的定义
各种原因引起腹内压（IAP）升高，称为腹腔高压；IAP升高到一定程度时，会导致多个器官系统功能障碍，称为腹腔间隙综合征（ACS）；文献报道ACS病死率高达最高可达62%。2.腹腔压力的测量
一般选用间接测定法来测量，也就是使用膀胱压来替代腹内压，具体操作是：经尿道插入双腔Foley尿管，排空膀胱后10min，再注入生理盐水50-ml，接传感器及压力计测定，病人要完全平卧以消除腹肌影响，以腋中线处为调零点，取呼气末数值。一般每隔4～8h测定1次。但在膀胱挛缩、神经源性膀胱患者中其价值会降低，这时候所测量的数值往往不准确。
3.腹腔压力的分级
正常腹内压5mmHg；腹腔内压持续≥12mmHg称为腹腔内高压（IAH）；腹腔内压持续≥20mmHg并出现新的器官功能障碍称为腹腔间隔室综合征（ACS）；需要注意的是，临床上测量几乎都是水柱，需要转换，1mmHg=1.36cmH2o。
I级：IAP在12-15之间；
II级：IAP在16-20之间；
III级：IAP在21-25之间；
IV级：IAP＞25；
腹腔压力测量是计算腹腔灌注压的基础，因为腹腔灌注压的计算公式是：APP=MAP-IAP；
4.腹腔高压的分类
1.依据时间快慢可分为以下四种：
超急性：数秒或数分钟，大笑、咳嗽；
急性：数小时；腹腔内出血、腹腔镜腹腔充气；
亚急性：数天，医源性如大量输液等；
慢性：数月或者数年，如肿瘤、肥胖、妊娠；
2.依据原发继发可分为以下两种：
原发性：创伤源自腹部，如胰腺炎、腹主动脉瘤破裂出血、严重创伤等；
继发性：烧伤、毛细血管渗漏综合征、严重感染、大量液体复苏引起的液体过负荷；
需要知道的是，腹腔压力-容积曲线不呈直线关系，当IAP增高到一定程度时，较小体积改变就会引起较大压力变化，所以IAP急剧增高的危害远大于缓慢增高；当重症胰腺炎的时候，一丁点的腹腔渗出就可能会导致腹腔压力的急剧升高，这时候通畅的引流往往更加重要、迫切。
5.腹腔高压的高危因素
腹壁顺应性降低：腹部外伤、烧伤、俯卧位；
脏器内容物增加：胃瘫、胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻、肠扭转；
腹腔内容物增加：腹水、肿瘤；
毛细血管渗漏/液体复苏：大量输液；
其他：床头抬高、肥胖、机械通气、PEEP＞10；
6.腹腔高压的影响
1.CO下降
IAP直接压迫上、下腔静脉和门静脉；膈肌上抬使胸腔压力升高,心室舒张末期容积减少，回心血量减少，前负荷降低；体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，全身动脉收缩，后负荷增加。综上，CO降低。
2.肺容积减少，肺顺应性降低
IAP增高时膈肌上抬，胸腔变小，肺容积减少，肺顺应性降低，肺泡膨胀不全，通气/血流比例失调，引起低氧血症；
3.一些压力指标变得不够准确，需要矫正，比如CVP，CVP=测定CVP-0.5*IAP；
4.腹腔高的时候，容量指标更加具备优势，如ITBI；
5.动态前负荷指标均升高，PPV优于SVV；
6.干扰热稀释法测量的CO；
7.被动抬腿实验出现局限性：IAP16mmHg为腹腔高压患者液体反应性分界线；
7.腹腔高压的损伤
腹高压对各个器官均有影响，是器官功能障碍的重要原因。
1.肾脏：肾小球滤过压（MAP-IAP）和肾灌注梯度下降（MAP-2IAP）；IAP＞15少尿，＞30无尿，主要因素为肾静脉压力升高；所以，肾脏对压力依赖性较大，稍微的压力改变可能就会导致无尿。
2.肠粘膜：腹内压20mmHg，肠系膜血流下降44%，腹内压30mmHg，肠系膜血流下降80%
3.肝胰：腹内压30mmHg，肝脏血流下降33%，胰腺出现坏死；
4.脑：脑内压升高，脑灌注压下降；
8.腹腔高压的处理
I级：不需要处理；
II级：严密监测，限制入量、利尿、穿刺引流；
III级：酌情手术减压；
IV级：手术减压；
9.指南推荐
腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(版)的推荐项目
1.监测腹内压；
2.镇静镇痛：减轻痛苦、缓解焦虑；
3.存在胃或者结肠扩张，推荐植入鼻肠管或者直肠管减压；
4.有结石的病人，建议使用新斯的明；
5.可以使用肌松剂；
6.避免液体正平衡；
7.经皮穿刺置管腹水引流；
8.避免床头抬高大于30°；
10.指南无法推荐
10.腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(版)的无法推荐的项目
1.腹腔灌注压指标的有效性；
2.应用利尿剂纠正液体平衡；
3.应用CRRT纠正液体平衡；
4.使用白蛋白纠正液体平衡；
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