冠脉造影是介入手术的基础，是每一位临床介入医师必须掌握的基本功，但在临床实践中，即便简单的冠脉造影往往也是术中并发症的常见原因。如何做好冠脉造影？冠脉造影中又有哪些值得临床医师警惕的情况？在“第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）”期间，医院杨胜利教授详细阐述了冠脉造影中的危险操作与常见陷阱。
熟练掌握冠脉造影基础知识
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对于临床术者，行冠状动脉造影前，有必要充分认识冠脉解剖结构；为充分理解冠脉造影结果、正确识别冠脉病变，正常冠脉分布和走行的“心中有数”无疑是非常重要。冠状动脉走行于心脏表面，环绕心脏分布，主要有两大分支：左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉主干起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为左前降支和左回旋支；右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌；前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支、右室前支、室间隔支；左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分，主要分支有钝缘支。（图1）图1.冠状动脉解剖结构
造影导管的选择对于冠状动脉造影同样至关重要，合适造影导管的选择往往会达到“事半功倍”的效果。对于造影导管性能的评价主要涉及：扭控能力、抗折能力、柔顺性、推送力、造影时稳定性、显影效果、对血管损伤及安全性、高流量、形状记忆能力等；Judkins造影导管以心血管介入领域著名专家命名，分为JR、JL类型，临床较为常用，具有重要地位。造影导管的选择和更换主要依据冠脉开口的解剖结构特点，如升主动脉根部的直径（正常、增宽、缩小）；冠脉开口位置（高、低、前、后）；冠脉开口方向（水平、向上、向下）；冠脉开口起源变异（左冠：起源右窦；右冠：起源左窦）。此外，对于左冠双开口，需根据去向（进入前降支/回旋支），选择不同的导管。（图2）图2.左冠双开口
左冠脉造影导管头端有两个特殊的已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定导管的形状型号，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁上，可提供点状被动支撑力。造影导管第二弯曲情况的选择，需结合患者主动脉直径，综合考虑；当主动脉较宽时，导管选取较大型号，以避免第二弯落入窦中。对于较窄的主动脉，同样导管型号偏小。（图3）
图3.左冠造影导管第一、二弯
对于桥血管造影导管的选择，根据不同的情况：桥血管至右冠或左回旋支远端、桥血管至左前降支、桥血管至对角支、桥血管至钝缘支等具体考虑。对于桥血管-静脉桥，常选用JR造影导管。冠脉造影危险操作与陷阱
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研究显示，冠脉造影不规范操作会导致一些临床并发症，不利于手术顺利进展及患者预后，临床术者应遵循规范化冠脉造影诊断及标准操作流程。冠脉造影不规范、危险性操作常常涉及：
入路穿刺位置/透壁异常；
导丝和导管前行过分相信视觉；
导管操作失控；
导管与冠脉不同轴紧贴管壁造影；
导管深插超选；
未冒烟造影/推注过猛（“虎头蛇尾”）；
未排气/链接三通时回抽空气排气；
不充分/不正确的投照体位；
造影剂推注不均匀或使用不足；
造影没有达到“白黑白”；
造影结束鞘管拔出后压迫不恰当；
造影剂使用过量、造影时间及曝光量过大等。
入路选择
冠脉造影入路的选择同样非常重要，选择不当易导致一系列心脏外并发症。目前桡动脉入路逐渐占据较大的比例，以右侧桡动脉为主；另外还包括股动脉、尺动脉左侧入路。
对于股动脉入路，准确的穿刺位点应在股骨头中下1/3位置，该处和腹股沟韧带下2-3cm处的位置相对应。应注意避免将腹股沟的皮肤皱褶和腹股沟韧带混淆，两者多数情况下并不重合。
对于不同的入路穿刺，均应尽量避免透壁。穿刺股动脉时后壁损伤，容易形成血肿；股浅动脉与其内侧的股静脉往往相互重叠一部分，以至于在行透壁穿刺法置管时更容易形成动静脉瘘；在腹股沟皮肤褶皱水平或以下穿刺血管很容易进入股浅动脉或股深动脉从而形成假性动脉瘤。
造影导管操作冠脉造影中导丝、导管前行环节，操作一定要慎重、仔细、轻柔、缓慢，切忌粗暴操作；因视觉具有“二维性”，所以不要过分相信视觉，触感更重要。推送导丝时应小心向前推送，遇到阻力时应停止推送，观察局部、判明原因，切忌盲目用力推送，易导致并发症产生。在操作导管时，一定要明确头端去向，切忌胡乱操作，否则同样易造成并发症。相关并发症主要包括：外周动脉夹层、假性动脉瘤、导管打折打结和折断、（主）动脉夹层、穿孔、斑块脱落（引发脑栓塞）、脑卒中等。目前，CT是确诊主动脉夹层的主要手段，“双腔征”是主动脉夹层的特有征象。
此外，当冠脉造影导管即将到位时，“同轴性”是冠脉造影的重要要求，务必保持造影导管同冠脉开口良好的同轴性。如果导管与冠脉不同轴紧贴管壁造影，轻者会引起血流减慢；重者可造成冠脉夹层及栓塞。
造影导管到位后，应注意三步：先观察腔内压力曲线（有问题时，需要警惕管腔内有气泡、贴壁、嵌顿、导管扭曲等问题）；
少量造影剂“冒烟”；
开始造影。当提示导管尖端已进入冠状动脉口部时，轻推少量造影剂“冒烟”确定导管尖端位置，并显影冠脉主干及其分支，边冒烟边调整导管位置，勿直接加压推注造影剂；推注时一定不要过猛，一般遵循“开始慢，然后加速度，最后减慢”流程，出现“白黑白”造影图像时才算成功。当造影剂推注不均匀，易造成回流、返流、涡流等，可被误认为狭窄或夹层，因此造影一定要且推且观察。造影结束后，需在合适投照位退出造影管，否则易造成冠脉夹层遗漏，导致急性闭塞猝死事件发生。最后，整个造影系统应始终保持密闭状态，当操作不规范就会导致大量空气进入冠脉，引起冠脉栓塞。因此需时刻注意防止和排除气泡，持续监测心电和血压，避免空气栓塞的出现。当“连接三通”时，一定不要回抽空气排气，这是一个常见的错误；从侧孔回抽空气，往往以为回抽排干净了，但事实并非如此。
选择合适投照体位冠脉造影是为了充分显示病变的性质与特征，其中，造影投照位是影响结果的一大重要因素。不充分/不正确的投照角度，往往会造成一定偏差，特别对于迂曲的血管，其往往易重叠，更需准确识别。
造影术后适当压迫止血当造影结束，鞘管拔出后压迫不恰当也会造成严重的并发症。如股动脉，压迫过度，易造成血栓形成过多，尤其是静脉血栓，可导致肺栓塞；若桡动脉过度压迫，如果形成血栓，往往引发桡动脉闭塞。故临床上，一定要在保证通畅的情况下去压迫，同时压迫时间需合适，既不能太长，也不能太短。压迫太短，则会造成出血、血肿事件。
合理分配造影剂用量一般来说，单纯造影时造影剂往往不会过量，但考虑到后期行PCI，就需为后期PCI造影剂的使用“腾出空间”。造影剂的使用应遵循“ALARA原则（辐射防护最优化原则）”，在合理情况下，造影时间及曝光量越少越好，以减少放射性损害（医护技和患者），包括DNA损害、皮肤损害，尤其对于肾功能不好患者的损害。细节决定成败
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冠脉造影虽然只是一项有创检查，熟练者可能仅需10分钟左右即可完成，但不规范操作同样可能会引发致命并发症，需时刻保持警惕！一定不要抱着侥幸的心理，不能疏忽，避免不规范/危险操作。总之，细节决定成败。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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