本期看点
一期夹层支架术后内脏区及腹主动脉夹层修复
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
承上启下
一例“平行支架全腔内技术”治疗
主动脉夹层TEVAR术后支架远端假腔瘤样扩张
医院程志华
一、病史简介
男性，57岁，高血压病史6年，血压最高/mmHg间断口服利血平。6年前因脑出血行手术治疗，未遗留明显后遗症。4个月前无明显诱因出现胸背部及腹部疼痛,之后明显加重并伴有左腰部疼痛后就医。主动脉CTA提示B型主动脉夹层，肠系膜上、下动脉及右侧肾动脉起自真腔，腹腔干及左侧肾动脉起自假腔，左肾实质灌注降低（图1）。手术植入限制性支架（直径28mm长82cm的某进口品牌覆膜支架）于降主动脉后，植入直径34mm长20cm的某进口品牌胸主动脉覆膜支架（图2）。术后3个月，患者上腹部及后腰部出现持续性钝痛，遂就医。
图1
图2
二、术前CTA
复查CTA提示：符合主动脉弓及降主动脉支架植入术后改变，支架外低密度。胸11椎体水平至双侧髂总动脉夹层形成，肠系膜上动脉及右侧肾动脉起自真腔，腹腔干及左侧肾动脉起自假腔，左肾实质灌注降低、真假腔供血（图3、图4）。第一破口位于腹腔干动脉上缘（图5），第二破口位于肠系膜上动脉下缘(图6)，第三破口与左肾动脉相连（图7）。
图3
图4
图5
图6
图7
胸主动脉支架远端假腔瘤样扩张，最大直径约46.5mm（图8）；腹主动脉远端真腔最大直径18.3mm（图9）；随着夹层进展各脏器存在缺血可能。
图8
图9
三、手术方案选择
患者主动脉夹层累及范围广且呈进展性，降主动脉支架远端假腔瘤样扩张引起症状，且患者既往身体情况一般，合并高血压等基础疾病，倾向采用腔内技术进行治疗。
方案
优点
缺点
方案A：
“平行支架技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗
·全腔内手术创伤小、恢复快
·平行支架技术能够同时实现以下目的：
o修复真腔
o隔绝假腔
o保留较重要的内脏分支动脉
·手术较为复杂
·费用高昂
方案B：
“体外开窗及分支支架技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗
·简便、快速
·对内脏动脉区管径较粗的真性主动脉瘤患者较为适用
·技术要求高：需要穿过较小的开窗超选、对位内脏动脉
·手术难度大：真腔受压迫，操作空间狭小，预开窗后体内对位及超选内脏分支难度增大
方案C：
外科开放手术
·长期临床效果较好
·手术创伤大、风险高
·术后恢复慢、并发症多
最终选择的治疗方案：“平行支架技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗。
四、术中应急预案
可能出现的
问题
应对预案
内漏
可采用大口径球囊扩张、附加裸支架或短段覆膜支架、瘤腔内注射促凝药物（如医用生物蛋白胶）、瘤颈绑扎缩窄法等
平行支架狭窄、闭塞
若出现分支支架被严重压迫，则在两支架重叠的区域的原分支动脉支架内再次植入裸支架，以增强其支撑力，避免出现重要器官出血。平行支架压迫后也容易因为内膜增生而产生明显的管腔内狭窄。
支架移位
若出现支架移位并造成内漏，除非支架能够被扩张，否则即存在手术治疗的指征，则一般支架近端的处理通常是开腹手术治疗。
移植物髂支狭窄或血栓形成
首选球囊扩张，其次可植入金属裸支架。
截瘫
术前提前预置脑脊液引流管，及时复通左锁骨下动脉、至少保留一侧髂内动脉，术中及术后维持一定的血压水平，及应用改善微循环药物等。
五、手术过程
按标准腔内手术步骤，消*、穿刺、造影。
1.切开双侧腹股沟区显露双侧股总动脉，右侧上肢切开显露右侧肱动脉，分别逆行穿刺留置6F鞘管。
2.栓塞腹腔干动脉。通过左侧髂动脉破口处进入夹层假腔，至腹腔干水平造影，自假腔内造影，腹腔干动脉未见显影，导管不能超选入腹腔干动脉内（图10）。考虑腹腔干动脉起始处狭窄或闭塞，遂决定不栓塞腹腔干动脉（图11）。
图10
图11
3.重建肠系膜上动脉及左肾动脉。经右侧股动脉于原降主动脉限制性支架内植入GORE?EXCLUDER?C3?????????????????????????????????腹主动脉支架主体支架（35-14-14）（图12）。
图12
4.经右侧股动脉进入导管超选主体覆膜支架短腿，输送球囊至主体支架内扩张，并于短腿内放入GORE16-髂支支架（图13）。
5.经右侧肱动脉置入10F长鞘至降主动脉内，导管导丝配合超选入肠系膜上动脉内，植入直径9mmViabahn（图14）。
图13
图14
6.经右侧肱动脉长鞘导管导丝配合通过置入肠系膜上动脉Viabahn支架与外层覆膜支架缝隙内超选入左侧肾动脉内（图15），植入直径8mmViabahn，并内衬裸支架（图16）。
图15
图16
7.重建右侧肾动脉。自右上肢长鞘经C3主体支架长腿超选入右侧肾动脉（图17），植入直径7mmViabahn支架，并于长腿内平行放置远端直径20mmGORE喇叭腿髂支（图18）。
图17
图18
8.栓塞左侧髂内动脉及重建腹主动脉及双髂动脉。经右侧股动脉翻山栓塞左侧髂内动脉（图19），经右侧股动脉于远端直径20mm喇叭腿髂支内接Gore?Excluder?C3?主体（23-14-16）（图20），并向左侧髂动脉衔接髂支覆盖至髂外动脉。
图19
图20
图21
9.完成全主动脉造影，明确各重要分支通畅（图21）。??????????
六、随访结果
术后患者腹痛及后腰部疼痛消失，无截瘫发生。术后1周复查CTA未见内漏，内脏动脉显影良好（图22、图23）。
图22
图23
七、病例经验总结
1.术前详细设计手术方案：仔细评估入路血管，精确测量血管直径及长度，充分准备各种型号的支架鞘管，做好手术应急预案；术中思路清晰、耐心谨慎是成功完成该手术的关键。
2.腹腔干动脉栓塞应栓塞于主干内，避免栓塞过远入分支内，否则有导致相应脏器缺血风险。
3.超选各内脏分支时应反复确认真腔，避免导丝选入假腔造成相应内脏器官缺血坏死。
4.覆膜支架之间连接重叠及进入内脏分支内的锚定区应尽量足够，避免支架脱开、内漏等情况发生；若连接重叠区域较短，可于覆膜支架连接处植入等尺寸的金属裸支架以增加覆膜支架连接的稳定性，同时降低支架闭塞的可能。
术者简历
程志华教授
医院，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。现任中国医师协会血管外科医师分会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会委员，吉林省医学会血管外科分会委员，吉林省健康管理学会精准医疗与基因诊断专业委员会副主任委员，医院学会血栓与血管专业委员会委员等。
病例征集
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