引言
近日，医院血管与介入治疗科陈勇主任及其团队，成功应用Castor?分支型支架联合开窗技术治疗B型主动脉夹层合并Kommerell憩室一例。
专家介绍
本期专家：陈勇教授
医院血管与介入治疗科主任医师
病例详情
病例介绍
患者男性，52岁
以主诉“突发胸背部疼痛6天”入院
既往有长期高血压病史
根据术前CTA检查，诊断为B型主动脉夹层，夹层累及弓部，且患者迷走右锁骨下动脉根部扩张形成Kommerell憩室。
术前CTA三维重建
手术方案分析
迷走右锁骨下动脉（ARSA）是指右锁骨下动脉未发自无名动脉，而自左锁骨下动脉起始部之后的主动脉弓或降主动脉。迷走右锁骨下动脉的变异率在0.4%-2%之间，其中约60%的ARSA可能出现分支部位的动脉瘤，称为Kommerell憩室。主动脉夹层合并Kommerell憩室罕见，尚无流行病学报道。
根据术前CTA检查发现，夹层破口位于迷走右锁骨下动脉开口位置，并累及左锁骨下动脉，如何克服近端锚定区不足，有效封堵破口，同时保留左锁骨下动脉和右锁骨下动脉成为本次手术的最大难点。
Castor?分支型覆膜支架近端采用主体与分支一体化结构，能向近端拓展锚定区至左颈总动脉后缘，同时分支能直接重建左锁骨下动脉。Castor?分支型支架近端的无裸段设计，能减少发生夹层逆撕的概率。计划以Castor?分支支架为平台，通过在相应位置进行体外“开窗”技术，保留完整的右锁骨下动脉，保证供血。
术前评估结果
根据测量结果，左颈总动脉后缘的主动脉直径为33.8mm，左锁骨下动脉远端直径为11.2mm，左颈总动脉到左锁骨下动脉的间距为8mm。决定采用近端直径36mm，锥度6mm，分支远端直径12mm，分支后移长度10mm的Castor?分支型覆膜支架（型号C-）。
手术过程
1.术前造影：在左锁骨下和右锁骨下动脉中建立导丝通道，引入造影导管，将C臂机打到左前斜34°足背角0°充分展开弓部，并进行术前造影。造影显示主动脉弓部与分支情况，确认与术前检查一致。
术前造影
2.体外开窗：
?取出支架，后撤外管；
?后撤部分软鞘，露出处于绑扎状态的Castor?支架；
?剪断主体近端束缚线圈，释放合适长度的主体头端；
?根据术前测量，标记右锁骨下动脉的开口位置；
?使用手术刀片进行开窗并做标记；
?将主体收回软鞘，再收回外管内。
体外开窗
3.导入和释放Castor?支架：
?建立主体通道和分支通道后，导入支架输送系统至降主动脉；
?上推软鞘跨弓至左锁骨下动脉开口，进行支架定位；
?确认分支开口方向正确，缓慢下撤软鞘，露出分支支架；
?上推输送系统同时牵拉分支导丝，使分支进入左锁骨下动脉；
?继续下撤并完全撤离软鞘，此时开窗位置的支架会先行打开；
?术者快速牵拉主体导丝，释放主体支架；
?助手牵拉分支导丝，释放分支支架；
?造影显示支架定位精准，形态良好，分支支架血流通畅，开窗位置定位准确，右锁骨下动脉血流通畅。
导入并释放Castor?支架
4.导入并释放外周支架：在右锁骨下动脉和开窗位置导入并释放外周支架，隔绝右锁骨下动脉根部破口和Kommerell憩室。
5.术后造影结果：术后造影显示，Castor?分支型覆膜支架定位准确，支架形态良好，无移位；支架三重小波段性能良好，紧贴血管壁，无内漏；左锁骨下动脉和右锁骨下动脉血流通畅；破口处和Kommerell憩室被完全隔绝，手术圆满成功。
术后造影Castor?分支型覆膜支架及输送系统
Castor?分支型支架是全球首款通过微创治疗实现腔内同时修复主动脉和弓上分支动脉的覆膜支架。特点是主体和分支支架缝合为一体，并创造性地解决了一体式分支支架的导入和定位难题，且具有术后内漏发生率低、侧支通畅率高等优势。其独有的“分支一体化”结构不仅能适应各种弓部解剖，也能减少手术创伤，降低手术风险。
Castor?分支型支架的上市，使主动脉疾病的腔内治疗朝着主动脉弓的方向迈出关键的一步，这也是从事相关行业的临床医生多年来不断探索和寻求突破的方向和目标。
专家体会
Castor?分支型覆膜支架适用于近端锚定区不足的夹层腔内治疗，可向前拓展锚定区，同时分支支架重建分支动脉血供。在治疗主动脉夹层合并Kommerell憩室这种罕见病例，Castor?分支型覆膜支架可以作为平台，通过联合“旁路”、“开窗”和“烟囱”等技术来实现弓上多分支的重建，但需要根据患者的情况来确定手术方案。此病例使用Castor?支架联合体外“开窗”技术，并辅以外周支架进行隔绝，手术效果良好，无内漏，体现了Castor?支架的可拓展性。
专家简介
陈勇教授
医院血管与介入治疗科，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。
中华放射学分会第十五届外周血管介入专委会委员
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会委员（第三届）
中国医师协会腔内血管学专业内脏动脉疾病专委员会第一届委员
医院协会第一届血管疾病诊疗专委会主任委员
医院协会第一届介入专委会副主任委员
广东省医学会介入医师分会第三届委员会常务委员
广东省医师协会介入医师分会第三届委员会常务委员
广东省医师协会大血管疾病医师分会第一届委员会常务委员
《中国介入影像与治疗学》杂志编委
《南方医科大学学报》特约编委
从事介入放射学临床工作30余年，主要研究方向及医疗特长：外周血管疾病和门脉高压的微创介入诊疗。如：主动脉病变的介入治疗，门脉高压症各类型临床的诊断和治疗。肿瘤的多学科、个体化诊治及其介入治疗研究。其它综合介入入诊疗，如消化道、气道等狭窄的介入治疗，胆道梗阻的诊断和治疗。
先后主持国家科技支撑计划课题一项《现代医学影像诊断与介入治疗和临床检验新技术新方法研究》。国家国际科技合作与交流专项项目横向课题一项《干细胞治疗的基础与临床前研究及产品研发——几种重要疾病干细胞的实验治疗研究》。广东省科技计划项目一项《可回收性胆道金属裸支架的研制及治疗难治性胆总管结石的临床应用研究》。广州市科技计划项目一项《泡沫硬化治疗静脉曲张的病理研究》。
发表学术论文近篇，以第一作者或通讯作者余篇，其中SCI收录近40余篇。已培养硕、博士研究生30名，其中博士6名。
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