通常情况下，经食道超声心动图（TOE）可以提供高质量的心脏结构图像，安全有效，可在导管消融或复律前检测房颤患者的血栓。据报道，其并发症的发生率低于1%，很少威胁生命。然而，即便如此，TOE检查前也需评估风险，以免出现某些严重并发症。
今天，本文就将分享一则TOE检查时并发主动脉夹层的病例，并为大家介绍TOE检查前的评估事项。
病例介绍
患者女，79岁，因反复发作阵发性房颤伴心悸入院治疗。既往有短暂性脑缺血发作和高血压史。服用了坎地沙坦（8mg，每天一次）、氨氯地平（2.5mg，每天一次）和阿哌沙班（2.5mg，每天两次）。所有实验室结果都在正常范围内。心电图显示窦性心律，无缺血性改变或ST段抬高的迹象。胸部X线检查无特别之处。左心房扩张，左心室收缩功能正常。术前CT检查可见四条肺静脉及轻度扩张的升主动脉（最大直径：40mm，图1A），伴有轻度钙化斑块。随后决定给患者行导管消融术，并且术前行TOE检查以评估左心耳血栓（LAAT）是否存在（患者CHADS2评分为4）。图1
患者在手术前一天进行TOE检查，用利多卡因喷雾剂进行咽部麻醉后，将患者置于左侧位，并给予咪达唑仑用于轻度镇静。体检显示脉率62次/分，血压/84mmHg，体温正常。进行TOE过程中体检并无异常。探头置入后3分钟患者的血压、脉率未改变，当时没有发现升主动脉异常（图2A）。探头置入后5分钟，确认患者没有LAAT（血压95/40 mmHg，脉率76次/分）。TOE显示有升主动脉夹层，不伴心包积液（图2B）。
图2
给予患者输注氟马西尼后，麻醉结束时取出探头。清醒后，患者出现严重背痛，并接受了心脏增强CT检查。CT显示右冠状动脉存在STANFORDA型主动脉夹层[自主动脉根部至髂总动脉分叉处（最大直径，49mm，图1B）]。心电图显示窦性心律，无ST段异常。患者接受了升主动脉置换和右冠状动脉旁路移植手术。术后情况逐渐稳定，术后第60医院，随访9个月后情况良好。
讨论
房颤导管消融术前行TOE检查已成为排除LAAT的临床常规操作。但TOE可能会发生置入探头引起的创伤、迷走神经反射，对局部麻醉的过敏反应及清醒镇静术引起的低血压或缺氧等并发症。最近的一项研究报告了主动脉夹层的各种预测因素，包括高龄、男性、长期高血压史、存在主动脉瘤及遗传性结缔组织疾病，如马凡综合征等。[本文患者年龄较大，有高血压病史，并且CT检查显示升主动脉扩张（40mm）]。在本病例中，最可能导致主动脉夹层的原因是高血压骤增。但因为在进行TOE检查时，未连续监测血压，因此无法证实TOE与血压的关系，从而也不清楚TOE和主动脉夹层之间的机制。主动脉夹层是一种非常罕见但危及生命的TOE并发症，未经治疗的患者出现症状后，致死率为每小时1％~2%。Yamashita等人评估了房颤患者LAAT的临床预测因子，在这项研究中，有名60岁以下的阵发性孤立性房颤患者，在导管消融术前均无LAAT。Scherr等人还调查了名房颤患者的LAAT发生率和预测因素，发现在CHADS2评分为0的患者中，只有0.3%出现LAAT。据此分析，在CHADS2评分较低的、年轻的、阵发性孤立性房颤患者中，可省略TOE检查（本文患者CHADS2评分为4（有短暂性脑缺血发作、高血压、高龄），因此在导管消融术前进行了TOE）。本文患者79岁，有慢性高血压（控制不佳），主动脉有钙化斑块。此外，根据既往报告显示的升主动脉高度指数，提示有中度主动脉夹层风险。由此可以见得，在决定行TOE之前，必须考虑风险效益，对于有主动脉夹层风险因素的患者，必须在充分镇静的情况下进行TOE检查，同时持续监测血压。此外，有时根据具体情况，可能还需要其他方式代替TOE检查。来源RinHoshina,HideyukiKishima,TakanaoMine.Aorticdissectionduringtransoesophagealechocardiography:acasereport.EuropeanHeartJournal-CaseReports.12November.
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