腹腔镜手术术后观察
1、生命体征的观察
2、SpO2、CVP的监测
3、并发症的监测
生命体征的观察——体温
1、正常值（腋温）：
《诊断学》——36.0~37.0℃
《生理学》——36.0~37.4℃
临床上一般将成人安静状态下体温（腋温）超过37.5℃定义为发热；
2、发热的分度：
低热——37.3~38.0℃
中等度热——38.1~39.0℃
高热——39.1~41.0℃
超高热——41.0℃以上
临床常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热；
3、根据病因分类：
感染性发热
非感染性发热
吸收热：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症，常可引起发热；
吸收热特点：时间≤3天；温度≤38.5℃；
生命体征的观察——呼吸
1、正常成人静息状态下，呼吸为16~18次/min；
2、呼吸过速：≥24次/min；见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭等；
呼吸过缓：≤12次/min；见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等；
呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等；
呼吸深快：见于剧烈运动，以及情绪激动或过度紧张时——呼吸性碱中*——口周及肢端发麻，严重者手足搐搦及呼吸暂停；
呼吸深慢：Kussmaul呼吸，见于严重代谢性酸中*；
潮式呼吸：浅慢—深快—浅慢—呼吸暂停；
间停呼吸：规律—暂停—规律—暂停；多见于中枢神经系统疾病及中*；老年人深睡时出现，提示中枢神经供血不足；
抑制性呼吸：吸气相中断，呼吸浅快；见于急性胸膜炎、肋骨骨折等；
叹息样呼吸：正常节律中插入一次深大呼吸；多为功能性改变；见于神经衰弱、精神紧张等；
生命体征的观察——脉搏
1、脉率：正常成人60~次/min；老年人较慢，55~60次/min；女性较男性为快；白昼较夜间为快；餐后、活动后或情绪激动时增快；
脉率增快：发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等；
脉率减慢：颅内压增高、阻塞性*疸、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退、服用某些药物如地高辛、利血平、心得安等；
2、脉率与心率一定相等吗？
不一定。
正常人脉率与心率相等；某些心律失常时，如心房颤动、频发室性早搏等，脉率少于心率；由于部分心搏的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，故脉率少于心率；称脉搏短绌。
生命体征的观察——血压
1、高血压诊断标准：非同日三次测量收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或血压正常水平但正在接受抗高血压治疗；
血压低于90/60mmHg时，称为低血压；常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。
2、脉压标准：30~40mmHg；
脉压增大：脉压40mmHg；主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血等；
脉压减小：脉压30mmHg；主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等，也见于休克早期。
血氧饱和度的监测
1、
缺氧就是低氧血症吗？
氧饱和度与动脉血氧分压意义相同吗？
发绀一定有缺氧吗？缺氧一定会发绀吗？
2、
动脉血氧分压（PaO2）是指以物理溶解在动脉血中氧分子产生的压力；
动脉血氧饱和度（SaO2）：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比；
动脉血氧含量（CaO2）：是指动脉血液中实际含有的氧量，包括血液中物理溶解的和与血红蛋白结合的氧量两者的和；
3、
低氧血症是指从大气传递至血的氧减少，即PaO2下降；缺氧症是指氧气传递至组织减少，即组织细胞内缺氧；所以可有低氧血症而无缺氧，反之也一样；理论上认为组织缺氧最的指标是混合静脉血氧分压（PvO2）；PvO2低于35mmHg时，考虑组织缺氧；
4、
发绀的暗蓝色决定于还原血红蛋白在毛细血管血液的绝对浓度；
还原血红蛋白浓度5g%以上，就可以出现发绀；
血红蛋白少于5g%的病人无发绀倾向；
当皮肤血液速度减慢或停滞时，也可使还原血红蛋白的浓度达到发绀的程度；
某些药物的作用或中*使亚铁血红素氧化成正铁血红素，也出现发绀，因为正铁血红素也是暗蓝色的；
5、
下列哪些情况会导致发绀？
A一氧化碳中*
B氰化钾中*
C重度贫血
D亚硝酸盐中*
E心衰
正确答案：DE
6、
脉搏血氧饱和度（SpO2）：是测量可触及的血管内血红蛋白饱和度的一种无创伤性方法；被称为第五个生命体征；
正常值：95%~98%；
准确率：80%~%；
脉氧仪优点：无创性、无需定标，使用简便、可连续监测血氧饱和度和容易携带；
7、局限性：
血红蛋白异常：碳氧血红蛋白（COHb）可以引起脉氧仪SpO2读数假性升高；将碳氧血红蛋白误认为氧合血红蛋白（HbO2）；
静脉内有色染料：如注射亚甲蓝后，误认为还原血红蛋白增加而SpO2读数降低；
指甲油：蓝、绿和黑色指甲油使SpO2读数降低；红色和紫色指甲油一般不影响；
血流动力学状态：脉搏搏动弱影响测定；
低氧合状态：SaO%~80%时，SpO2的可靠性下降；
PaO2较高时，PaO2下降显著而SpO2下降不明显；
在足够高的SaO2（补充氧气下），如果没有足够通气而致PaCO2增高时，脉氧仪可保持正常范围；
活动伪差：肢体运动、驱体颤抖、手指抖动等可影响测定；
中心静脉压（CVP）的监测
1、
中心静脉压（CVP）：是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力；
正常值：5cmH2O~12cmH2O；
CVP↓：提示血容量不足；
CVP↑：提示心功能不全；
2、
与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义：
CVP降低，Bp降低，提示有效血容量不足；
CVP降低，Bp正常，提示心肌收缩良好，血容量轻度不足；
CVP正常，Bp降低，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验；
CVP升高，Bp降低，提示心功能不全；
CVP升高，Bp正常，提示容量负荷过重；应严格控制输液速度及液体入量；
CVP进行性升高，Bp进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞；
CVP升高，Bp升高，提示循环血量过多，外周阻力大，予血管扩张药物及利尿剂处理；
管道的监测——导尿管
1、
正常成人每昼夜尿量为0~ml，外观多透明呈浅*色；
24h尿量少于ml或每小时少于17ml者为少尿；24h尿量少于ml者称无尿；
每昼夜尿量超过ml时称为多尿；
尿量的多少与饮水量和其他途径所排出的液体量有关；对（可疑）心功能不全者应计出入水量；
2、术后发现病人尿少，首先考虑什么原因？
导尿管是否通畅。
术后病人尿少（排除导尿管阻塞），最常见的原因是什么？
有效血容量不足。出血？输液量不足？心功能不全？DIC？
切忌盲目使用利尿剂！
管道的监测——引流管
连续2小时每小时引流ml鲜红色血液，24小时超过ml，或引流量突然增多（超过ml），均提示内出血；
如引流出*色或褐色粪渣样物，提示肠道损伤；
患者的主诉——腹痛
术日及术后3日内最常见的腹痛原因是——腹壁切口疼痛；
其他腹痛原因：内出血；脏器损伤（如肠管损伤）；肠梗阻；腹腔器官急性炎症（如胰腺炎）；泌尿系统结石；夹层腹主动脉瘤；胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛（如肺梗塞、心肌梗塞）；
查找原因，切忌盲目镇痛！
腹腔镜手术特有并发症
皮下气肿：局部肿胀；捻发感；可合并高碳酸血症；多可自行吸收，无需处理；如局部症状明显，可抽吸；
膈肌及肩部酸胀感：残留的CO2气体刺激膈神经的终末细支；多在术后3日内缓解，无需处理；
气体栓塞：气腹针误入血管；罕见；
腹腔镜术后严重并发症的监测——腹腔内出血
腹腔内出血是腹腔镜术后最严重的并发症之一；
原因：术中止血不彻底；术后腹腔压力降低，血管内外压力差增加，血管电凝形成的焦痂被冲脱；缝线松散；
症状：腹痛（腹膜刺激征）；腹胀（腹压增大）；精神紧张、兴奋或烦燥不安（休克代偿期交感兴奋）——神情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷（失代偿期）；
体征：皮肤苍白、四肢厥冷、心率增快、脉压小、呼吸加快、尿量减少（代偿期）；皮肤粘膜明显发绀、脉搏摸不清、血压测不出、尿少甚至无尿（失代偿期）；
术后病人也可因麻醉效果未完全消退而无明显自觉症状。
血常规；动脉血气分析及动脉血乳酸测定；血浆电解质；DIC全套；
中心静脉压测定；
B超；
观察腹腔引流量及行腹腔穿刺；
处理：
补充血容量；
止血；
腹腔镜术后严重并发症的监测——肺栓塞
血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉；
住院病人发生率0.4%；
漏诊误诊率80%以上；
未经治疗者死亡率25%~30%；合理治疗者死亡率2%~8%；
90%继发于深静脉血栓（DVT）；往往发生于DVT后3~7天；
常见症状：
症状
发生率
呼吸困难
80%
胸痛（胸膜性）
52%
（胸骨后）
12%
咳嗽
20%
咯血
11%
晕厥
19%
体征：
呼吸系统：呼吸急促；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音；
循环系统：主要是急性肺动脉高压及右心功能不全的体征，如心律失常、右心奔马律、肝增大、下肢浮肿等；
其他：下肢深静脉血栓表现；可有低热等；
??重视病人的自觉症状！
注意生命体征的监测，尤其是心率和呼吸！
所有腹腔镜手术都是“大”手术，术后需严密监测！
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