心脏血管星期一
CARDIOLOGYMONDAY
EPISODE
JAMA多西环素对腹主动脉瘤生长的影响
JAMASurgery氟喹诺酮类抗生素与动脉瘤风险升高相关
JAMA院外亚硝酸钠对心脏骤停患者生存率的影响
DiabetesObesityMetab房颤抗凝药物与糖尿病发病风险的关系
Science子刊血小板来源的多孔纳米机器人治疗血栓
主动脉瘤
主动脉瘤是指主动脉局部的永久性扩张，直径至少比正常直径增加了50%。大多数主动脉瘤是退行性病变，伴有动脉粥样硬化的相关危险因素；也可能与血管炎、感染、二叶式主动脉瓣畸形、马凡氏综合征等相关。
胸主动脉瘤（TAA）的手术指征：（1）症状性或破裂的胸主动脉瘤；（2）升主动脉瘤舒张末期直径5.5cm，或需要接受主动脉瓣手术、冠状动脉旁路移植术且直径4.5cm；（3）胸降主动脉直径5.5cm；（4）虽然主动脉瘤直径5cm，但是每年增长5mm。术式包括：（1）体外循环开放性修复术；（2）支架植入腔内修复术；（3）混合修复术。
腹主动脉瘤（AAA）的手术指征：（1）症状性或破裂的腹主动脉瘤；（2）无症状但直径5.5cm；（3）快速扩张每半年增长5mm，或每年增长10mm；（4）伴有其他外周动脉瘤需要血运重建。
类似的，我们在上个月的《第91期心脏血管星期一》节目中聊过主动脉瓣疾病的微创和外科手术治疗，欢迎点击链接重复收听。
《随机对照研究：多西环素对小的肾下腹主动脉瘤生长的影响》JAMA，年5月(1)
研究的目的是评价多西环素是否能在2年内减少腹主动脉瘤直径。这项平行、对照、随机研究，纳入了≥50岁、肾下腹主动脉瘤患者（男性3.5-5.0cm，女性3.5-4.5cm）共人，随机给予多西环素或安慰剂2年。
2年的随访中，多西环素和安慰剂组中，腹主动脉瘤修复比例为10%和7%，死亡率为2%和3%。动脉瘤直径两组间无差异，多西环素和安慰剂组的患者腹主动脉瘤直径均增长了0.36cm（P=0.93)。
结论：小的肾下腹主动脉瘤患者中，多西环素不能显著降低动脉瘤的生长。
《Framinghan研究：主动脉瘤和主动脉夹层的家族群集性》Circulation，年9月(2)
破裂的主动脉瘤和主动脉夹层死亡率很高，筛查高危患者、及时手术干预，可以降低死亡率。该研究的目的是确定主动脉扩张风险在家族内聚集特点，纳入Framinghan心脏研究中，胸主、腹主动脉直径位于最高四分位数的参与者的后代，共例，这些参与者的主动脉瘤患病风险增加约3倍。
在丹麦，共有人的一级亲属患有主动脉瘤，人的一级亲属患有主动脉夹层。在平均7年的随访中，与对照组相比，主动脉瘤和夹层患者的一级亲属发生主动脉瘤的风险比为6.70，夹层的风险比为9.24。在校正了包括高血压、二叶式主动脉瓣畸形和马凡氏综合征等疾病后，这些估计值保持不变。对于主动脉瘤和主动脉夹层，一级亲属的绝对发病率接近1例/人年，而对照组11～13例主动脉瘤/10万人年、2～3例主动脉夹层/10万人年。
结论：主动脉扩张是主动脉瘤的前兆，有家族聚集性。在一级亲属中，主动脉瘤和解剖的发病率接近其他常见心血管疾病的发病率，支持对这些疾病进行系统筛查。
《COMPARE研究长期随访：氯沙坦在马凡氏综合征患者中的长期临床结果》EuropeanHeartJournal，年6月(3)
年发表在EuropeanHeartJournal上的的为期3年的COMPARE试验显示在β受体阻滞剂基础上联用氯沙坦对马凡氏综合征成人主动脉根部扩张率的影响虽然小但有统计学差异。本文将随访年限延长至8年，旨研究氯沙坦治疗的长期临床疗效。
在平均8年的随访中，75名患者继续服用氯沙坦，而78名患者从未使用过氯沙坦。其中76%的患者存在病理FBN1突变。临床终点定义为全因死亡率、主动脉夹层/破裂、选择性主动脉根置换术、再手术和主动脉根外移植血管。有显著差异的事件包括：使用氯沙坦组的患者无死亡（对照组死亡5人），出现主动脉夹层3人（对照组11人）。在多变量分析中，校正年龄和使用β受体阻断剂后，这些结果仍然相似。
结论：氯沙坦联合β受体阻断剂对马凡氏综合征的治疗有长期获益。
《基因组相关研究：百万退伍*人计划中腹主动脉瘤的基因筛查》Circulation，年10月(4)
腹主动脉瘤的遗传决定因素仍未确定，研究人员百万退伍*人计划中的、带有欧洲血统的退伍*人中进行了这项全基因组关联性研究，检测了约万个DNA序列变异（例患者和例对照组参与者）。
通过全基因组关联性研究，发现了14个新的基因位点，加上先前已经知道的10个位点，使已知的腹主动脉瘤相关基因位点达到24个。研究证明了舒张压每升高10mmHg，遗传风险增加43%；而收缩压每升高10mmHg，遗传风险增加6%，这可能与腹主动脉瘤的发展有因果关系。我们观察到24个腹主动脉瘤风险变异中有19个与至少1个其它血管区域的动脉瘤相关。并由此派生一个全基因组的多基因风险评分，而且这个评分与家族史、吸烟等危险因素无关。使用这种多基因风险评分确定了一个腹主动脉瘤患病率高于现行指南的人群。
结论：研究发现了14个新的与预后相关的、腹主动脉瘤基因，并发现一个无家族史的、腹主动脉瘤风险显著增加的一组人群。我们的数据表明，一旦基因分型的成本与超声筛查的成本相当，基因检测将显著提高目前筛查的效率。
《基于人群的回顾性研究：氟喹诺酮类药物的使用与动脉瘤发展的短期风险之间的关系》JAMASurgery，年1月(5)
有研究提示氟喹诺酮类抗生素药物使用后，主动脉瘤和夹层的风险增加。该研究的目的是评估氟喹诺酮类药物导致主动脉瘤和夹层的风险增加的人群特征。这项基于人群的回顾性分析中，纳入了～年、接受抗生素处方的、27,,名美国成年人的数据，分析了90天内主动脉瘤和夹层的发生率。其中患者中位年龄47岁，19%使用氟喹诺酮类抗生素，59～61%为女性。
治疗后90天内新诊断动脉瘤的发生率，在氟喹诺酮组为7.5例/0处方，其他抗生素组为4.6例/0处方。在对人口统计学特征和共病进行加权后，氟喹诺酮与动脉瘤形成风险增加相关（危险比1.20）；更具体地说，其与90天腹主动脉瘤发生风险增加相关（风险比1.31），髂动脉动脉瘤发生风险增加相关（风险比1.60）。按年龄分层，35～49岁的成年人动脉瘤出现的风险比1.18；50～64岁的成人动脉瘤风险比1.24。
结论：氟喹诺酮类药物与美国成年人主动脉瘤形成发生率增加相关，与年龄、性别和共病无关，这表明氟喹诺酮类药物的使用应该在所有成年人中谨慎进行，而不仅仅是在高危人群中。
院外心脏骤停（OHCA）
心脏骤停（Suddencardiacarrest，SCA）和心脏心猝死（Suddencardiacdeath，SCD）是指心脏活动突然中止伴血流动力学衰竭，通常由持续性室速/室颤导致。常见病因包括冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心电异常。院外心脏骤停（Outsidehospitalcardiacarrest，OHCA）的患者复苏成功率仅1/3，康复出院比例仅10%。抢救成功与以下因素有关：室颤持续时间、发病到复苏的时间、旁观者CPR、体外自动除颤器AED和院前专业急救。
今年1月，我们曾经聊过院外心脏骤停的最新文献，欢迎重复收听《第61期JournalClub心脏血管星期一》。
《随机临床试验：院外亚硝酸钠对心脏骤停患者生存率的影响》JAMA，年1月(6)
心脏骤停的动物模型中，复苏过程中使用亚硝酸钠可以改善了存活率，但尚无临床试验佐证。研究旨在探讨院外心脏骤停复苏过程中，给予亚硝酸钠喷剂是否能提高患者的生存率。这项双盲、安慰剂对照、2期随机临床试验，包括名因室颤或非室颤发生院外心脏骤停的成年患者。在心脏按压等急救措施的基础上，心脏骤停患者被随机分配接受45mg亚硝酸钠喷剂、60mg亚硝酸钠喷剂或安慰剂治疗。平均年龄64岁，34%女性，99%完成了试验。
总体而言，45mg亚硝酸钠组41%、60mg亚硝酸钠组43%、安慰剂组44%的患者存活至住院，无统计学差异。7项预先设定的次要结果均无显著差异，包括院外变量（自发循环恢复率、再停搏率、是否使用去甲肾上腺素维持血压）和院内变量（出院率、出院时的神经学结果，累积存活至24小时、48小时、72小时的比例，ICU住院天数）。
结论：这些发现不支持在院外心脏骤停复苏时使用亚硝酸钠。
《CRALE研究：心肺复苏相关性肺水肿》AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，年2月(7)
心肺复苏是心脏骤停治疗的基础，但是胸外按压相关的肺损伤的特点尚不完全清楚。这项研究旨在比较机械胸外按压和手动胸外按压在其发展中的作用。该研究包括一个猪心脏骤停和心肺复苏模型共例、和一个多中心、院外心脏骤停的患者队列共52例。
在猪模型实验中（gvs.g，P=0.）和临床患者队列研究中（gvs.g，P=0.），机械胸外按压组的肺重量高于手动胸外按压组。在猪模型实验中，机械胸外按压组的氧合水平（P=0.）和呼吸系统顺应性（P0.）显著降低。与人工胸外按压组相比，机械按压后的右心房压力的变化显著更高（54mmHgvs31mmHg；P=0.），肺密度异常发生率显著更高（37%vs8%；P=0.）。
结论：在猪模型和院外心脏骤停患者队列中，与手动胸外按压相比，机械胸外按压后更容易出现心肺复苏相关肺损伤，这与胸外按压期间右心房压波动更高相关。
《MIRACLE2：院外心脏骤停后早期预测神经系统预后的实用风险评分》EuropeanHeartJournal，年1月(8)
本研究的目的是开发一种实用的风险评分系统，预测院外心脏骤停患者的、神经系统不良预后。研究使用例患者的数据建立预测建模，在名患者组成的2个独立队列中进行外部验证。不良神经系统结局定义为6个月时神经系统预后差、脑功能表现分类（CerebralPerformanceCategory）3-5。
研究确定了7个独立预测因素：无目击者、发现时为不可除颤心律、瞳孔反射消失、年龄（60-80岁为1分，80岁为3分）、停搏间节律改变（changingintra-arrestthythms）、pH7.20，注射肾上腺素（2分）。MIRACLE2得分在开发队列的曲线下面积为0.90，在验证队列的曲线下面积为0.84和0.91。低风险组，MIRACLE2评分≤2分，不良预后风险5.6%；中风险组，MIRACLE2评分3-4分，不良预后风险55.4%；高风险组，MIRACLE2评分≥5分，不良预后风险92.3%。研究者认为MIRACLE2评分优于OHCA评分（P0.）；医院预后模型（CardiacArrestHospitalPrognosismodel）（P=0.）；与目标温度管理评分（TargetTemperatureManagementscore）表现相当（P=0.)。
结论：MIRACLE2是一种实用的风险评分，可早期准确预测院外心脏骤停后不良神经系统预后，可在患者入院时进行风险分层。
《CCC研究：院外心脏骤停复苏患者预后的性别差异》Circulation，年2月(9)
院外心脏骤停患者中，尽管女性恢复自主循环的可能性更高，但存活率并不高。研究共纳入了例、成功从院外心脏骤停中复苏的患者，评估年龄、性别、心脏骤停时的心律、目击状态、旁观者心肺复苏、发作地点、肾上腺素剂量、紧急医疗响应时间和复苏持续时间等因素调整后的性别与生存之间的关系。
所有患者中37.4%女性，女性年龄较大（67.5岁vs65.3），接受的旁观者心肺复苏率较低（49.1%vs54.9%），发生心脏骤停的比例较低（55.1%vs64.5%），可除颤心律比例低（24.3%vs44.6%，P0.）。女性出院存活比例显著低于男性（22.5%vs36.3%，P0.）。
结论：在院外心脏骤停后复苏的患者中，女性出院存活率明显低于男性。
内分泌科心脏科
《地区性队列研究：房颤患者服用直接口服抗凝剂或华法林的糖尿病患病风险》DiabetesObesityMetabolism，年2月(10)
研究旨在比较非维生素K拮抗剂类的、直接口服抗凝药（NOACs）和华法林治疗房颤的患者中糖尿病发生的风险。研究使用台湾岛健康保险系统，进行了这项回顾性队列研究，纳入接受口服抗凝治疗的、新发房颤的、例患者。新型的直接口服抗凝药患者队列进一步分为达比加群、利伐沙班和阿哌沙班组。
在平均2.4年的随访中，与华法林相比，直接口服抗凝药组患者的、糖尿病患病风险更低（风险比0.80，P=0.）。亚组分析证实达比加群、利伐沙班和阿哌沙班均降低了糖尿病风险。进一步的分析显示，糖尿病风险降低主要在年龄≥65岁的患者中（风险比0.74，P=0.），以及服药依从性良好的患者中（风险比0.70，P0.）更显著。
结论：在房颤患者中，服用直接口服抗凝药比华法林发生糖尿病的风险更低。
血小板来源的多孔纳米机器人
《基础研究：血小板来源的多孔纳米机器人用于血栓治疗》ScienceAdvance，年5月(11)
静脉血栓形成的治疗难点包括溶栓药物半衰期短、利用率低、血栓部位药物渗透性差等问题。
南京师范大学的研究人员开发了一种血小板膜修饰的、中孔/大孔的、二氧化硅/铂材料的、纳米马达，用于顺序靶向递送溶栓药物和抗凝药物。在血小板膜上特殊蛋白的调控下，纳米马达靶向血栓部位，在近红外照射下使血小板膜破裂，实现理想的顺序药物释放。可以满足尿激酶、3小时内快速释放，也可以做到肝素20天以上的缓慢释放。同时，纳米马达在近红外照射下、能有效深入血栓内部，提高保留率。体外和体内评价结果证实，血小板膜靶向能力和纳米马达运动能力的协同作用可显著增强静态、或动态血栓的溶栓效果。
参考文献
1. BaxterBT,MatsumuraJ,CurciJA,McBrideR,LarsonL,BlackwelderW,etal.EffectofDoxycyclineonAneurysmGrowthAmongPatientsWithSmallInfrarenalAbdominalAorticAneurysms:ARandomizedClinicalTrial.JAMA.;(20):-38.
2. RaunsoJ,SongRJ,VasanRS,BourdillonMT,NoragerB,Torp-PedersenC,etal.FamilialClusteringofAorticSize,Aneurysms,andDissectionsintheCommunity.Circulation.;(10):-8.
3. vanAndelMM,IndrakusumaR,JalalzadehH,BalmR,TimmermansJ,ScholteAJ,etal.Long-termclinicalout