上海交通大学医医院
主任医师，教授，博士，博士研究生导师。血管外科主任，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任...
（一）背景介绍
随着介入材料的发展和腔内技术的革新以及各种辅助器械的熟练应用，主髂动脉狭窄闭塞性病变的治疗已从传统的开放性转流手术转变为以腔内治疗为主开放性手术为辅的时代。近年来，腔内治疗主髂动脉病变的适应症逐渐增宽，比如传统观点认为年轻患者更适合开放性手术治疗，然而即使是年轻患者术后也需要6－8周的恢复时间，多数年轻患者并不愿意这么长久时间的脱离工作，同时，主髂动脉闭塞性病变男性患者的发病率远高于女性，而开放性手术相对高发的男性性功能损伤发生率，更加凸显腔内治疗的优势。不仅如此，十年前公布的TASC－II分级专家共识，尤其是推荐开放性手术治疗的TASC－C级和D级，虽然其支架初期通畅率低于传统开放性转流术的移植物通畅率，但在操作技术上早已受到临床实践的挑战。然而，主髂动脉闭塞性病变一方面近端靠近肾动脉，另一方面供应整个下肢的血供，这一类病变的腔内治疗无论是技术操作还是注意事项上都与股膕动脉病变相比具有较大的区别，因此本部分内容逐项探讨腔内治疗主髂动脉闭塞性病变的要点。
主髂动脉病变的辅助检查包括节段性压力测定（包括踝肱指数），多普勒彩超，MRA，DSA和CTA等，每种辅助检查具有各自的优缺点，这里主要强调节段性压力测定和CTA，前者具有定量的性质，便于术前和术后不同时间点的比较，因此是术后随访主要检查手段。CTA相比DSA和MAR，优势比较明显，首先，与DSA和MRA动脉影像学检查一样，可以明确主髂动脉病变累及范围和髂动脉解剖学特点，并测量闭塞病变的动脉直径便于术中球囊和支架的选择；其次，能显示管壁的钙化情况，这是预防主髂动脉腔内治疗最危险并发症髂动脉破裂的关键因素，据文献报道，主髂动脉管壁环形钙化厚度超过1mm是主髂动脉腔内治疗中发生动脉破裂的主要影像学危险因素，这类患者术中和术后尤其需要加强监测；最后，髂动脉闭塞性病变的特点之一是同时合并有髂动脉瘤，因此需要强调的是术前必须仔细阅读CTA断层扫描结果而不仅仅是动脉三维重建。
主髂动脉病变腔内治疗不外乎三种入路途径，双侧股动脉入路和左侧肱动脉入路，根据病变累及范围的不同选择合理的穿刺入路。首先，对于髂总动脉尚存在残端的病变，对侧股动脉穿刺是首要选择，而对于髂总动脉残端不明显者，左侧肱动脉穿刺入路开通更容易；其次，对于病变局限于髂外动脉者，虽然同侧股动脉入路可以完成手术，但一般也建议对侧股动脉入路，同侧股动脉入路往往没有足够的操作空间，同时可以在开通前了解病变累及的确切范围；最后，对于病变范围广，同时累及腹主动脉和髂动脉者，推荐双侧股总动脉和左侧肱动脉穿刺的联合入路途径，肱动脉入路为了开通闭塞的病变段，双侧股动脉一方面辅助开通顺血流方向开通失败的病变，另一方面便于双侧股动脉植入支架；第三个优点是，在出现髂动脉破裂的时候，一个入路置入球囊阻断破裂的髂动脉，从一侧股动脉交换更大的导管鞘植入带膜支架。如果不考虑从肱动脉入路植入支架者，建议肱动脉入路选择4F鞘，降低肱动脉穿刺部位假性动脉瘤和血肿的发生概率。
选择弯头导管和直径相匹配的导丝，将导管末端置于闭塞病变起始处，给予导管前向的推送力将其末端固定于闭塞段开口，采用“钻孔”技术，即旋转导丝并向前推送导丝，待导丝前行受阻时跟进导管予导丝足够的支撑，重复这一个步骤直至完成导丝导管完全通过闭塞段，回撤导丝并导管内推注造影剂明确导管位于真腔内。多数病例通过这一技术可以开通闭塞段，少部分病例不能开通可以回撤导丝导管并更换导管方向选择其他通道继续上述步骤。内膜下开通还是真腔内开通，现有的数据显示支架初期和二期通畅率无明显差异，因此开通过程中导丝可以呈“攀状（Loop）”结构前行，但不建议一开始就将导丝呈“攀状”前行，因为“攀状”结构开通的腔道往往较大，在一条通路开通失败时不便于其他通路的选择。偶尔复杂病例可能需要双向开通技术，但无论是顺血流方向还是逆血流方向，“钻孔”技术都是开通的主要措施。
球囊扩张闭塞段病变并不复杂，然而对于主髂动脉病变者，发生动脉破裂往往发生于这一步骤，因此尤其需要谨慎。我们推荐采用“二次”球囊扩张技术，特别是动脉管壁严重钙化和直径相对较细的髂外动脉闭塞性病变患者，具体内容即先“小球囊（直径3－4mm）”后“大球囊（直径与靶病变直径相匹配的球囊）”，先“低压力（压力泵加压至4－6个大气压后暂停等待球囊自行膨胀）”后“高压力（压力缓慢扩张至8－10个大气压）”，目的是避免一次扩张可能撕破主髂动脉。球囊扩张过程中患者一般没有明显的疼痛主诉，如果患者主诉显著疼痛甚至出现循环系统不稳定往往提示有髂动脉破裂的可能。
主髂动脉闭塞性病变球囊扩张后常规植入支架，然而选择球扩支架，自膨支架还是带膜支架需要根据病变性质。主要原则如下：病变近心端位于髂总动脉开口近端，为了不影响对侧髂总动脉开口，球扩支架便于准确定位因此推荐；病变近心端位于髂总动脉开口5mm以内者，建议选择自膨支架并双侧同时对吻释放，对吻释放的支架近心端不建议伸入至腹主动脉，支架与腹主动脉之间的腔隙往往是内膜增生和斑块形成的主要区域；对于病变包括腹主动脉者，先植入腹主动脉支架，支架远心端位于腹主动脉分叉处1cm处，双侧髂动脉支架近心端伸入腹主动脉支架内5mm，为了便于精确定位，这一部位的支架同样建议选择球扩支架并对吻释放；有临床证据显示，主髂动脉带膜支架的通畅率要高于金属裸支架，但带膜支架的输送鞘较粗，且可能覆盖髂内动脉，因此目前临床上并不常规推荐带膜支架，目前带膜支架主要应用于合并有髂动脉瘤，动静脉瘘以及有或怀疑有髂动脉破裂者。对于支架近心端不得不靠近甚至覆盖肾动脉开口处腹主动脉时，建议采用“烟囱技术”同时重建肾动脉。
导管接触性药物溶栓仅应用于急性肢体缺血患者，因此与病情的发病缓急和开通过程相关，一般用于处理急性动脉栓塞或急性动脉血栓形成患者，对于慢性闭塞患者不推荐常规应用。病变范围累及双肾动脉开口处的腹主动脉，可尝试短时间溶栓，降低肾动脉栓塞的风险，同时避免腹主动脉支架覆盖至肾动脉开口。近年来临床应用的机械血栓清除术，由于不需要使用溶栓药物，安全性更高，但可能增加远端动脉栓塞的风险，因此仍需要更多的临床证据。
肱动脉穿刺点假性动脉瘤或血肿，发病率约3％，由于肱动脉穿刺点位于肘正中神经附近，发生假性动脉或血肿往往会神经压迫症状，因此建议尽可能早期开放性手术修补以避免血肿对肘正中神经的损伤。髂动脉破裂发生率并不高，文献报道不超过1％，但是若没有及时发现或积极处理，死亡率极高；髂动脉破裂的危险因素包括：髂动脉直径较细，动脉管壁环形或偏心性钙化，女性患者比男性发病率高，髂外动脉发生破裂的概率比髂总动脉高。远端动脉栓塞比较罕见，需要强调的是术前和术中影像学检查评估远端流出道的通畅情况，以鉴别是术前的动脉闭塞还是术中引起的动脉栓塞。
股总动脉作为髂外动脉唯一的流出道，其通畅情况是保障主髂动脉支架通畅的关键因素，约20％的主髂动脉闭塞性病变合并有股总动脉闭塞性病变，然而，由于关节附近支架断裂等原因，支架成形术并不适合股总动脉闭塞性病变，内膜剥脱术和补片成形术目前仍然是处理这一区域病变的主要措施。据文献报道，合并有股总动脉病变（股总动脉狭窄度超过50％）的主髂动脉闭塞性病变，若同期行股总动脉内膜剥脱术者，5年髂动脉支架初期通畅率高达88％，而单纯处理髂动脉者，其通畅率仅66％，因此建议同期采用杂交手术处理病变的股总动脉以提高髂动脉支架通畅率。同样的道理，股深动脉和股浅动脉至少确保有一根相对正常的流出道。
造影剂注射后3天内血肌酐水平升高25％或者44.2umol/L，并排除其他原因，诊断为造影剂诱发肾病（ContrastInducedNephrology），大部分患者在造影剂注射后14天内血肌酐水平下降是基线水平，然而少部分患者进展为急性肾功能衰竭而需要透析治疗。造影剂诱发肾病除了和慢性肾功能不全基础疾病相关以外，造影剂注射剂量是主要诱因，剂量超过5ml/kg是患者造影剂注射后肾功能急剧下降而需要透析的独立危险因素。主髂动脉闭塞性病变患者往往合并有肾功能下降，而腔内治疗主髂动脉病变时需要注射较多的造影剂才能显示靶血管，因此这类患者是术后出现造影剂诱发肾病的高危人群，尤其是估算肾小球滤过率eGFR60ml/min的患者。临床上尽可能术前术后采取必要的措施来降低造影剂诱发肾病的发生，如减少造影剂使用剂量（5ml/kg），适当稀释造影剂，避免72h内再次使用造影剂，术前术中静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，具体为术前1h给予3ml/kg的负荷剂量（最大不超过ml），术前1h和术后6h给予1ml/kg的维持剂量（不超过ml/h）。
作者：陆信武叶开创
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