在癌症手术过程中，免疫和炎症反应会受到几个因素的影响。已知麻醉药物会影响免疫反应，可能对循环免疫细胞有直接影响，也可能通过影响神经内分泌途径产生间接影响。自然杀伤（NK）细胞的活性和总量与细胞*性T细胞一起在肿瘤免疫监视中起关键作用。
丙泊酚被认为具有在癌症手术中可能有利的免疫学特性。这一假说基于促进NK细胞的细胞*作用、抑制环氧合酶、减少缺氧诱导因子-1α。右美托咪啶在癌症手术中的免疫效应也已被证实，可能是通过其交感神经溶解、镇静和镇痛特性介导的。然而，阿片类药物可能通过抑制NK细胞的细胞*作用和血管内皮生长因子依赖性的血管生成，对肿瘤手术中的循环细胞因子产生不利影响。然而，由于手术创伤和肿瘤疾病的混杂影响，不同麻醉方案的推定效果仍然很难确定。
为了解决这个问题，本研究分析了在没有手术的情况下，从接受静脉注射麻醉药物的健康志愿者队列中获得的血清样本。在不同的麻醉方案中，检测丙泊酚和右美托咪啶联合使用瑞芬太尼与否对肿瘤手术中可能相关的循环细胞因子浓度的潜在影响。研究结果发表在年9月的BJA杂志上。
背景
麻醉药物可能改变循环中细胞因子的浓度。由于先前的研究还不能排除手术创伤、应激或两者对循环细胞因子浓度的影响，而单纯体现麻醉的作用研究尚无明确结果。本研究的目的在于排除手术创伤和围术期应激因素后，单纯定量测定静脉注射麻醉药物后的健康志愿者的血清细胞因子。麻醉药物在没有手术创伤和围术期应激的情况下使用。
方法
对于接受丙泊酚（31例）、丙泊酚/瑞芬太尼（30例）、右旋美托咪啶（17例）或右旋美托咪啶/瑞芬太尼（15例）的健康志愿者，进行麻醉前和麻醉后6~8h的血清标本进行采集分析。麻醉方案是标准化的，志愿者没有接受任何手术措施。检测指标包括血清白细胞介素（IL-）IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、IL-18、IL-21、IL-22、IL-23、C-X-C基序配体8、干扰素γ、E-选择素、L-选择素、主要组织相容性复合体I类链-多肽相关序列（MIC）A、MICB、颗粒酶A和颗粒酶B的浓度采用多重抗体检测（Luminex）。结果
样本来自18~70岁的男性和女性志愿者。丙泊酚单独麻醉后，IL-4（P=0.）、IL-6（P=0.）、IL-21（P=0.）、IL-22（P=0.）、C-X-C基序配体8（P=0.）、MICB（P=0.）和颗粒酶A（P=0.）浓度升高（图1）。图1项目Ⅰ。单独使用丙泊酚。每项测量指标在麻醉前后的百分比差异(n=31)(T0与T1)丙泊酚和瑞芬太尼麻醉后，IL-17（P=0.）、干扰素-γ（P=0.）和MICA（P=0.）降低，而IL-6（P=0.）和L-选择素（P=0.）升高（图2）。图2项目Ⅱ。使用丙泊酚和瑞芬太尼。每项测量指标在麻醉前后的百分比差异(n=30)(T0与T1)项目II与项目I在T0和T1之间相比，血清干扰素(P=0.)、白细胞介素17(P=0.)和MICA(P=0.)浓度较低，IL-6(P=0.)和L-选择素(P=0.)浓度升高（表1）。表1血浆白细胞介素(IL-)2、IL-4、IL-6、C-X-C基序配体8(CXCL8)、IL-10、IL-17、IL-18、IL-21、IL-22、IL-23、干扰素γ(IFNG)、L-选择素、E-选择素、主要组织相容性复合物I类链-多肽相关序列(MIC)A、MICB、颗粒酶A和颗粒酶B在T0和丙泊酚(项目I)麻醉后以及丙泊酚/瑞芬太尼(项目II)麻醉后的血浆浓度对比单用右旋美托咪啶后，IL-18（P=0.）、L-选择素（P=0.）、E-选择素（P=0.）和颗粒酶B（P=0.）均降低（图3）。瑞芬太尼配伍右美托咪啶使用后，仅INFγ(3.92%)和MICB(1.03%)在T1时增加(改变无统计学意义)（图4）。另外，单用右旋美托咪啶与瑞芬太尼配伍右美托咪啶使用后，每项测量指标在麻醉前后无明显变化（表2）。图3项目Ⅲ。单独使用右美托咪定。每项测量指标在麻醉前后的百分比差异(n=17)(T0与T1)图4项目Ⅳ。使用右美托咪定/瑞芬太尼。每项测量指标在麻醉前后的百分比差异(n=17)(T0与T1)表2血浆白细胞介素(IL-)2、IL-4、IL-6、C-X-C基序配体8(CXCL8)、IL-10、IL-17、IL-18、IL-21、IL-22、IL-23、干扰素γ(IFNG)、L-选择素、E-选择素、主要组织相容性复合物I类链-多肽相关序列(MIC)A、MICB、颗粒酶A和颗粒酶B在T0和T1时单独使用右美托咪定(项目Ⅲ)麻醉后以及右美托咪定/瑞芬太尼(项目Ⅳ)麻醉后的血浆浓度对比结论在没有接受手术的健康志愿者中，不同麻醉药物的静脉注射方案中，循环中细胞因子的变化呈现一定程度的相关性。
麻海新知的点评
本研究的目的是在没有手术损伤的情况下，比较丙泊酚和右美托咪啶联合瑞芬太尼与否对健康志愿者循环细胞因子浓度的影响情况。结果显示，不同麻醉药物的静脉注射方案中，循环中细胞因子的变化呈现一定程度的相关性。本研究观察到，单独使用丙泊酚麻醉后，循环细胞因子升高。IL-4和IL-6浓度升高表明Th2应答的产生。
此外，IL-21和IL-22浓度升高可提示Th17反应产生，而颗粒酶A的变化可提示细胞*反应。虽然在不同的志愿者中进行，但瑞芬太尼加入丙泊酚似乎降低了介导Th17（IL-17）和Th1反应（IFNγ）的细胞因子的循环浓度。相反，参与Th2反应的细胞因子（IL-6）和L-选择素增加。单用右美托咪啶后，IL-18、L-选择素、E-选择素和细胞*蛋白酶颗粒酶B均降低。右旋美托咪啶与瑞芬太尼合用后，虽然细胞因子之间的变化比单用右旋美托咪啶大，但无明显差异（P0.05），但差异无统计学意义（P0.05）。
本研究观察到丙泊酚输注后IL-21和颗粒酶A浓度升高。颗粒酶是一种通过凋亡杀死细胞的细胞*性蛋白酶，存在于NK细胞和细胞*性T细胞的颗粒中。颗粒酶B浓度升高已被报道为大肠癌患者无癌生存的预后标志。IL-21是Th1反应上调的关键细胞因子，通过细胞免疫来控制肿瘤的免疫反应。在本研究的研究中，本研究发现丙泊酚与瑞芬太尼联合使用时Th1/Th2比值降低，这主要是由降低IFNG浓度所决定的。本研究发现当丙泊酚与瑞芬太尼联合使用时，Th1/Th2比值降低，这主要是由于IFNG浓度的降低所致，IL-21是Th1反应上调的关键细胞因子，在控制肿瘤免疫反应的过程中，IL-21是通过向细胞免疫转变而起作用的。
已有多项研究报道，右美托咪啶可降低促炎细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α和IFNG）浓度、皮质醇浓度和围术期阿片类药物的使用。在本研究中，给予右美托咪啶可降低IL-18、L-选择素、Eselectin和颗粒酶B的浓度。免疫系统的激活程度下降也会在NK细胞激活方面产生不利后果。随着黏附分子（L和E-选择素）浓度的降低，NK细胞的募集也可能减少。在右美托咪啶中加入瑞芬太尼后相关的细胞因子种类与在丙泊酚中加入瑞芬太尼后的细胞因子相关的种类并不一致。然而，因为本研究没有单独测量瑞芬太尼后的细胞因子浓度，所以本研究不能就瑞芬太尼的效果得出任何结论。
一项与本研究的对比研究还分析了丙泊酚和右旋美托咪啶对健康志愿者循环细胞因子的影响。该研究得出结论，右旋美托咪啶似乎具有免疫抑制作用，而丙泊酚似乎具有混合的促炎和抗炎作用。这些结论与本研究的发现是一致的，尽管输液持续时间和最后一次采集血样的时间点不同。此外，本研究还检查了在两种麻醉药物中添加瑞芬太尼的情况，就像日常实践中所做的那样。在右旋美托咪啶与丙泊酚联合应用的研究中，作者得出结论：右旋美托咪定通过提高NK细胞和T淋巴细胞的比例来减轻围术期的免疫抑制，有利于免疫功能。
总之，丙泊酚似乎与NK细胞活化相关的细胞因子表达增加有关，但也与促炎细胞因子的释放有关。接受右美托咪啶治疗的志愿者主要表现为抗炎细胞因子种类的变化。考虑到观察到的Th1/Th2比率的降低，瑞芬太尼加入丙泊酚似乎没有产生被认为有利于抗肿瘤免疫反应的细胞因子种类的变化。本研究的数据进一步支持麻醉药物的选择可能影响围术期炎症反应的假设。本研究揭示了联合麻醉药物之间的差异，强调了进行前瞻性临床试验的必要性。
（编译马昌盛述评杨涛）
公益支持仅供医学专业人士参考原始文献:DirkJBosch,MatijsVMeurs,RianneMJongman,PeterHeeringa,WayelHAbdulahad,MichelMRFStruys.Effectsofpropofolanddexmedetomidinewithandwithoutremifentanilonserumcytokineconcentrationsinhealthyvolunteers:aposthocanalysis.BrJAnaesth.Sep;(3):-.doi:10./j.bja..05..EpubJul11.
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