医院-王涛教授-颈动脉狭窄的精准手术治疗
01专家简介TITTLES王涛教授王涛，医学博士，医院神经外科教授、主任医师，博士研究生导师，北医三院脑血管病中心副主任。日本、澳大利亚访问学者。
中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主委；
国家卫健委脑防委缺血性卒中外科分会副主委；
中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会副主委；
北京神经内科学会脑血管病专委会副主委；
中国老年医学学会脑血管病分会常委兼总干事；
海峡两岸医药卫生协会神外脑缺血外科治疗学组秘书长；
欧美医学会医师协会脑血管病分会副秘书长；
国家卫健委脑卒中防治专委会常委；
医院学会脑血管病专委会常委；
世界华人神经外科协会委员；
中国卒中学会脑血管病外科分会委员；
中国医师协会颈动脉专家委员会委员；
中国卒中专科联盟委员；
中国老年保健医学研究会慢病防治管委会常委；
中国医药教育协会神经外科专委会委员；
中国卒中学会理事；
中国老年医学学会理事会理事；
北京医师协会介入专科医师分会常务理事；
北京市医学会神外分会脑血管外科学组委员；
北京医师协会神经修复专委会委员；
澳大利亚悉尼大学Westmead医院客座教授；
《中国卒中杂志》等11个期刊编委或审稿专家，以及《GlobalJournalofNeuroscience》副主编。主编、主译专著5部。先后主持国自然、北自然等十余项课题。发表论文70余篇，SCI收录7篇。曾获国家卫健委脑防委脑卒中防治突出贡献专家奖、优秀中青年专家奖，连续两年成为中国脑卒中大会颈动脉手术演示者进行实况转播。
擅长脑血管病手术，包括颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、颈动脉支架置入后再狭窄、烟雾病、动脉瘤、脑血管畸形、复杂颈动脉体瘤、颈动脉颅外段巨大动脉瘤的手术治疗，尤其颈动脉内膜斑块切除术（CEA），包括大量复杂、高危颈动脉手术、外院转诊的疑难手术、同期颈动脉内膜切除术联合冠脉搭桥术，在颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内同行前列，主刀CEA例数早已过千例。每医院开展CEA手术，每年接收大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生，包括来自台湾和香港地区的同行。
02访谈内容TITTLES01问题1颈动脉狭窄的现状与历史小师医生我们今天要分享的主题是颈动脉狭窄的精准手术治疗，首先关于颈动脉狭窄的历史和现状，麻烦王老师帮我们做一下介绍。
王涛教授专业解答结合上千例颈动脉内膜斑块切除术（CEA）的经验，谈一下“颈动脉狭窄的精准外科治疗”，内容包括：颈动脉狭窄的历史和现状，颈动脉狭窄的手术指征，术前检查和评估，术中监测，手术方式和手术技术、手术技巧，标准式、外翻式，转流技术、补片成形、钉合等。
颈动脉狭窄的历史和现状：颈动脉内膜切除术，也就是通常大家所说的颈动脉剥脱术，更确切的来讲应该把它叫成颈动脉斑块切除术，或颈动脉内膜斑块切除术，切除的是颈动脉粥样硬化斑块和增厚的内膜，但是医学标准名，应该叫颈动脉内膜切除术。
多数文献描述的人类历史上第1例CEA是年由美国的MichaelDeBakey完成的。实际上早在年美国华盛顿神经外科医生WilliamSpence首次成功实施了CEA，但他没有正式发表相应文章。但从张和教授的“卒中轶事”医院的关颂韬在早在年就与赵婉和医师一起发表了颈动脉粥样硬化导致颈动脉闭塞的病例，并进行了部分切除，比DeBakey还早15年。正是源自先人们的创造性手术方式，CEA在诞生近70年以后，现在仍是重度或症状性颈动脉狭窄治疗的“金标准”。CEA在20世纪80年代中期达到每年10-15万例的手术量。但真正的被世人所接受，是基于上世纪90年代多个临床试验：北美有症状颈动脉内膜切除试验、欧洲颈动脉外科试验、无症状颈动脉粥样硬化研究等，它们奠定了CEA治疗颈动脉狭窄“金标准”的地位。近年来，颈动脉支架置入（CAS）发展较快，CAS的安全性和有效性与CEA相仿，CEA是颈动脉狭窄治疗的“金标准”地位并未动摇。
当今国内的CEA始于汪忠镐院士和周定标教授。国内神经外医院周定标教授，年他在国内率先开展了显微颈动脉切除术，当时许多医师认为这个手术风险很大，而且很少有人能认识到颈动脉狭窄和脑梗死的关系，更多的人还认为我国颅外段颈动脉狭窄的病例数远低于西方国家。
周定标教授开展CEA很多年之后，医院才陆续开展CEA，但数量很少，远未普及。周定标教授是中国显微CEA发展第一人，开创了国内显微CEA手术的先河。可喜的是，近年来CEA逐渐被越来越多的医师和患者认可。这项技术的推广、普及，应该归功于国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会，代表人物是王陇德院士、巢葆华处长等。早在年王陇德院士就组织召开了第一届中国脑卒中大会，之前在年就启动的中国脑卒中防治工程更是最早把CEA作为防治脑卒中的适宜技术在全国推广。如今，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会每个月一报的“全国高级卒中中心颈动脉内膜切除术工作量排名”医院上榜，更是把CEA的普及推广具体化了，医院之间大有比学赶帮超的氛围。
中国的医疗水平及医疗资源分布一直不平衡，CEA更是如此，医院主要集中在北京、上海等大城市。开展CEA的科室主要集中在神经外科、血管外科，还有少部分在心胸外科、普外科及其他科室。医院则刚开始开展CEA，而准备开展的单位更多。
02问题2颈动脉狭窄的手术指征有哪些？小师医生外科手术最常见的治疗就是手术治疗，那它的手术指征有哪些呢？
王涛教授专业解答简单来讲就是，有症状颈动脉狭窄，狭窄率大于50%；或无症状颈动脉狭窄，狭窄率大于70%，就是手术指征。如果有症状颈动脉狭窄，无创检查如CTA颈动脉狭窄大于70%或血管造影狭窄大于50%，是CEA的绝对手术指征。对于狭窄率大于50%的无症状狭窄，如果检查提示斑块为不稳定状态，也应该考虑手术，是为相对指征。对于高龄患者，比如大于70岁，与支架置入相比，更推荐采用CEA。对于有手术指征的病人，术前影像学检查和评估为不稳定斑块，如斑块内出血、大脂质核、纤维帽断裂、部分钙化等，更倾向于做CEA。对于稳定斑块来说，CEA和CAS都可以。对于符合手术指证的无症状颈动脉狭窄患者，多数也建议做CEA，而把CAS作为备选治疗。
03问题3手术时机如何把握？小师医生患者发现颈动脉狭窄以后，也具有了这种手术指征，那手术的时机应该如何把握呢？
王涛教授专业解答对于TIA患者，尤其是不稳定斑块者，应该在2周内手术。对于非致残性脑梗患者，过去认为过了急性期再做，3周。关于手术时机，发表在AnnalsofVascularSurgery,上的文献证实，在脑梗急性期早期接受CEA和推迟时间再接受CEA，术后30天的死亡、卒中或心肌梗死没有差异，因而建议脑梗急性期早期行CEA。
双侧颈动脉重度狭窄：间隔1个月。
04问题4围术期影像学检查和评估小师医生CEA术前的一些影像学检查，具体的CEA围术期影像检查的评估有哪些呢？
王涛教授专业解答颈动脉超声、经颅多普勒（TranscranialDoppler，TCD）、颅脑磁共振+DWI、一站式CTA+CTP、颈动脉高分辨磁共振（HRMRI）及脑血管造影（DSA）等。尽管脑血管造影仍然是CEA术前评估的金标准，但通常CTA足以满足绝大多数颈动脉狭窄的术前诊断。合并冠心病的、冠脉放过支架的，要做冠脉CTA，必要时冠脉造影，心脏风险评估。心电图、超声心动图是每个病人术前的常规检查。除了常规的全麻手术要求的血生化等，我们每个病人主要做心肌酶谱。
一般情况评估包括基本生命体征、危险因素合并情况的评估，从而更好地估计手术的危险性。主要的危险因素包括年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒等，术前要进行详细评估并积极控制。尤其是血糖和血压的控制。糖尿病患者需要采取措施将血糖控制在10mmol/L以下。高血压患者术前要进行降压治疗，收缩压不可过高或过低，过低会引起术中脑供血不足，过高则会诱发脑出血；一般收缩压应维持在略高于正常的水平，一旦血压升高超过/mmHg，则手术的危险性会大大增加。
我们术后24小时常规会复查CTA+CTP、颈动脉超声、颅脑磁共振+DWI、心肌酶谱等。紧接着第二天会复查心电图、超声心动图等。重点