华美血管外科
膝下动脉粥样硬化性疾病（BTK）病变特点主要为血管病变长、血管直径小（4mm）、治疗路径多、流出量少、钙化严重、技术上比较复杂。目前，对于膝下病变的血管内治疗手段仍较为局限。球囊血管成形术（BA）仍然是主要的治疗手段。
Romiti等人对CLTI患者行膝下血管成形术的结果进行了meta分析，结果显示1年一期通畅率为58%。但BA也存在较多局限性，包括BA术后夹层进展，早期血管弹性回缩，以及治疗后的再狭窄。因此，如何利用现有技术优化BA方案并规范其操作，有助于改善CLTI患者的肢体预后。
球囊血管成形术的机制
首先，球囊血管成形术（BA）的治疗机理即动脉粥样硬化内膜压迫及重新分配。动物及尸体模型发现BA术后管腔改善是由于血管壁的破坏(即内膜、中膜的开裂)，造成管壁形变后，达到再次重塑形成新的管腔。在这个过程中，血管壁弹性肌纤维会发生拉伸，当球囊所施加的力超过血管壁的弹性时，就会发生塑性变形，而引起内膜、中膜开裂的扩张程度取决于血管壁自身的病变特性（如血管壁钙化位置和程度）。在临床实践中，尤其是在治疗严重狭窄的动脉时，内膜、中膜的裂开通常需达到这个限度才能达到BA治疗的最终结果。
膝下动脉病变的解剖特点
据估计，在膝下病变患者中，近三分之二的患者具有弥漫性多层病变并伴有股腘动脉病变，而只有三分之一的患者具有孤立性膝下动脉病变。与近端病变相比，膝下动脉病变表现出更严重的钙化。
（膝下钙化病理切片:(A)胫腓干、(B)足底内侧动脉、(D)股浅动脉(SFA)内沿内弹性板的尘埃钙化(Ca)。(C)胫腓干和(E)的块状钙化(箭头)(F)足底内侧动脉钙化。黑箭:显微骨;白色箭头:腔隙内的软骨细胞。(G,H)足背动脉同心钙化。）
其次，钙化最常发生在血管壁的内膜及中膜(大约一半的膝下动脉闭塞是血栓性的，另一半是钙化的)。相比内膜，其中膜钙化在初始阶段通常是无症状的，在疾病进展过程中，动脉变得僵硬，最终形成动脉粥样硬化和管腔狭窄。目前，动脉粥样硬化形成的确切机制以及中膜钙化与斑块发展的关系尚不清楚。然而，人们认为膝下血流动学改变可能有助于血栓和动脉粥样硬化的形成。近期的证据表明，凝血因子(即血栓形成)可能在动脉闭塞和动脉粥样硬化血栓形成中发挥着比以前认为的更重要的作用。相关病理研究证据提示动脉粥样硬化斑块的组成在血管不同部位之间存在显著差异，而血管钙化与其粥样硬化的严重程度直接相关。
单纯BA术后远期通畅率低的原因
球囊血管成形术后通畅率低的主要原因是夹层形成、残余狭窄、弹性回缩和再狭窄引起。在BA术后，夹层和残余狭窄急性发生，早期弹性回缩发生在BA术后15到30分钟，再狭窄则是血管壁细胞的炎症性反应，在BA术后3到6个月达到高峰。
BA术后夹层问题
膝下动脉通常严重钙化，不均匀的血管壁钙化引起不均匀地抵抗拉伸力，因此动脉的某些部分不能很好地扩张，部分出现内膜、中膜开裂形成血管壁夹层样改变。在临床操作中，由于膝下血管直径小、骨性结构重叠，因此如何更加有效且精准的评估BA术后通畅程度一直是术者所追求的。此外，钙化病变加大了血管造影时准确评估的难点，使得后续的相关器械选择及治疗更具挑战性。Shammas教授等认为血管造影对血管成形术后夹层的认识明显不足，他提倡血管内超声(IVUS)结合其他成像方式有助于更好地评估夹层程度和斑块形态特征。
目前，有学者提出一种治疗BA扩张后夹层形成的新举措。即在低压下使用稍微过大的球囊压迫分离的血管内膜，且球囊扩张应该持续较长时间。有学者对例股腘动脉病变进行BA治疗并分析，结果显示球囊扩张持续时间较长组的患者其夹层发生较少(平均充气时间7.8~2.7分钟)。Zorger等人也给出了类似的结果，他们认为球囊应该在低压下充气至少秒。来自冠状动脉的研究显示：膨胀率、最大膨胀压力和膨胀次数也可能对BA术后短期或长期并发症(如限流夹层)的预防起作用。此外，BA术后夹层发生还与球囊长度有关。Tan等人研究发现球囊长度为mm较mm其术后发生球囊边缘夹层的风险更低。因此，使用较长球囊不仅可以防止相关夹层的发生还能减少病变段的扩张次数。然而，由于这些发现大多来自研究股腘动脉段血管成形术的结果，因此BA治疗膝下病变则还需要更多的研究。
BA术后残余狭窄问题
残余狭窄的发生主要由于BA治疗时球囊扩张困难造成的。目前临床推荐膝下动脉球囊的尺寸选择应该是1：1。IVUS辅助成像也可以帮助优化血管大小，从而减少残余狭窄。在严重钙化的情况下，辅助使用一些特殊设备（如切割或刻痕球囊、旋切装置）能有效减少残余狭窄和优化血管成形术的结果。Bosiers等人提供的证据表明，对CLTI患者的膝下病变使用刻痕球囊具有良好的1年预后。但由于缺乏对照比较证据且该球囊成本较高，因此不常规使用，但在严重钙化或纤维化的情况下可考虑使用。另一种新兴技术（血管腔内碎石术）也是膝下治疗的新选择。该技术利用一个柔顺的球囊与声波结合，破坏血管钙化，同时不影响正常组织。在较低的球囊压力下，使用该类装置能有效减少血管创伤。DISRUPTBTK研究招募了20名中至严重钙化的膝下病变患者。所有患者经血管腔内碎石后残余狭窄均小于50%。这些初步结果表明，当治疗严重钙化的膝下病变时，血管内碎石术可能是一种有效的治疗方法，可以最大化管腔增益，同时最小化避免夹层出现。
BA术后再狭窄问题
在球囊血管成形术治疗的膝下动脉病变中，多达三分之二的再狭窄在术后3至6个月发生再狭窄。血管再狭窄或再闭塞限制了伤口愈合。导致再狭窄的主要机制包括血管壁的弹性回缩、新生内膜增生和血管重塑。Mintz等人对例血管成形术后血管负性重构的研究表明，血管壁重构在再狭窄的机制中比新生内膜增生起更重要的作用。对于BA术后的再狭窄问题，药涂球囊的出现给膝下的治疗带来了新的希望。虽然先前的几项DCB在膝下动脉的临床研究结果存在争议，使临床医生对膝下动脉使用DCB的获益产生些许疑虑。
但近期，最新一项RCT研究（ACOART-BTK意大利研究），运用北京先瑞达公司所生产的Litos药球与单纯BA比较膝下动脉治疗CLTI的结果则令人振奋不已。该研究显示，6个月后血管造影，DCB组平均晚期管腔丢失（LLL）为0.51±0.60mm，POBA组为1.31±0.72mm（p0.），再闭塞发生率分别为8.6%和48.4%（p0.）。经DCB治疗的62个病变中有6个（10%）发生了12个月的临床驱动靶病变血管重建，而经POBA治疗的66个病变中有27个发生了血运重建（41%）（p0.）。
同时，经DCB治疗的47条肢体中有42条在12个月时完全愈合（89.4%），POBA组47条肢体中有35条（74.5%）（p=0.05）；两组均未发生严重截肢。
此外，就在2月前，国内首个前瞻性，多中心，随机对照药物涂层球囊用于膝下病变的临床研究结果也正式在《JournalofEndovascularTherapy》发表。这项试验取得的优异结果给严重下肢缺血患者（CLTI），尤其是糖尿病足的患者带来福音。同时，也为临床工作者在膝下动脉病变运用DCB治疗增添了有力的证据支持。
如何优化BTK的腔内治疗？
目前，针对膝下动脉病变尚无系统的治疗标准，临床实践中也存在些许不足。现有的循证医学证据提醒我们，优化BA操作的每个步骤，有助于改善CLTI患者的肢体预后。具体包括：(1)评估血管钙化情况及部位；(2)选择最佳球囊大小；(3)延长球囊扩张时间；(4)评估血管成形术后夹层及回缩情况。
第一步：血管钙化评估
由于血管钙化仍然是最佳病变扩张的障碍，仔细评估钙化有助于确定最佳的BA治疗策略。在大多数情况下，血管造影足以识别钙化的存在，但不能提供钙化的准确位置。因此，IVUS及术前计算机断层扫描可能有助于提供有关钙化病变的具体位置及严重程度。在严重钙化的情况下，可以考虑其他辅助策略，包括动脉粥样硬化切除术、切割球囊、血管腔内碎石等辅助治疗。
第二步：选择最佳球囊尺寸
腘动脉及膝下动脉血管直径范围较广，一般为2.0-4.5mm。建议针对动脉直径大小，选择1:1球囊进行对应治疗。
第三步：延长球囊扩张时间
尽可能使用最长的球囊来治疗病变。这种方法最大限度地减少肩部球囊重叠的面积，因为肩部球囊更容易发生夹层。对于长病变，锥形球囊也可能有用。同时，基于股腘动脉数据推断，球囊扩张应在命名压力下至少维持3分钟(通常为4-8atm)。在球囊扩张时，也建议慢慢增加球囊气压(例如，每5-10秒增加1atm)，以减少球囊扩张时对斑块的剪切力。这种方法可能最大限度地减少夹层形成并达到有效球扩目的。
第四步：评估扩张后夹层情况
在透视下多角度观察血管成形术后的结果。对于条件较好的中心，可予以IVUS辅助进行术中进一步评估及后续干预。
综上所述
对膝下病变的进一步了解，以及新技术的发展，将有助于优化血管内干预的开放程度，最终改善BTK病变引起的CLTI患者的肢体相关预后。
参考文献
1.RomitiM,etal.Metaanalysisofinfrapoplitealangioplastyforchroniccriticallimbischemia.JVascSurg.8;47:–.
2.MustaphaJA,etal.Infrapoplitealcalcificationpatternsincriticallimbischemia:diagnostic,pathologicandtherapeuticimplicationsinthesearchfortheendovascularholygrail.JCardiovascSurg(Torino).;58:–.
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6.RazaviMK,etal.Contemporarysystematicreviewandmeta-analysisofearlyout
科室现有床位70张，专科医生18人，其中主任医师2人、副主任医师3人，硕士及以上学历15人，已经成为省内规模最大的的血管外科专科科室。
科室仅年一年共完成手术量余例，其中介入手术量余例，包括胸主动脉夹层、胸腹主髂动脉瘤余例，下肢动脉硬化闭塞症例，颈动脉狭窄行内膜剥脱及支架置入70例，医院提供血管外科疾病的各种会诊技术支持。
血管外科在市内唯一常规开展颈动脉内膜剥脱，年手术近40例；同时，常规开展主动脉夹层及胸腹主动脉瘤的开窗手术，包括左颈总、左锁骨下及肾动脉的体外预开窗和体内原位开窗，以及双开窗等，均取得了良好的效果，处于国内先进、市内领跑地位。