通信作者：辛世杰教授
史潇兮，辛世杰，程帅，等.血管外科结构化电子病历设计及应用前景研讨[J].中国实用外科杂志,,41(3):-,.
血管外科结构化电子病历设计及应用前景研讨
史潇兮a，辛世杰a，程帅a，刘远霖a，王雷a，
付凌雨b，张健a，胡海地a，杨昱a，张珈玮a
中国实用外科杂志,,41(3):-,
摘要基于国内外文献检索及既往病历书写、临床科研经验确定数据结构化节点，通过设计病历书写选择框、逻辑引用、信息系统互联影像、检验系统等方法建立结构化病历模板并在实际临床工作中应用评估，以此设计涵盖多种血管外科疾病的智能化、结构化病历系统，规范临床医师病历书写，提升病历质量，为后期临床科研提供结构化数据支持，并为血管外科专病数据库建设提供了工作基础。
基金项目：国家自然科学基金（No.）
作者单位：中国医院a.血管外科/甲状腺外科b.病案管理中心，辽宁沈阳
通信作者：辛世杰，E-mail:sjxin
cmu.edu.cn根据原国家卫生部于年颁布的《电子病历基本规范（试行）》中提出的概念，电子病历（electronicmedicalrecord，EMR）是对医疗过程的全面记录，是医务人员在诊疗过程中的文字、数据、影像、图表等数据的整合，可客观地映射疾病发病、诊断、检查、治疗及其转归的全过程［1］。该概念自提出后，医院信息化进程的重要组成部分［2］。随着对电子病历共享、应用和科研统计分析的需求日益增加，电子病历的结构化和标准化将必然成为发展趋势。结构化电子病历是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中［3］。结构化病历不仅将自由文本格式的传统电子病历转化为高度结构化的文本，医院信息系统（HIS）、影像归档和通信系统（PACS）、检验系统、科研统计系统相整合，以为临床决策全过程提供重要的控制和支持。医院信息化建设的根本，更是核心［4］。目前电子病历结构化处理的方法有两种：自然语言处理（naturallanguageprocessing，NLP）和结构化数据输入（structuredataentry，SDE）［5］。由于医学术语复杂、电子病历更多以自由文本形式表现等原因，国内外通常采用结构化数据输入的方法来实现结构化处理［6］。
1血管外科电子病历现状1.1电子病历雷同化、病历整体质量偏低血管外科疾病具有专科性强、病情复杂、治疗手段多样化等特点。目前电子病历的书写主要依靠主管医师的主观文本及院内电子系统诊疗结果的复制粘贴，病历记录更多依托于自由文本模式，同时，进行住院医师规范化培训的其他科室医师，对血管外科疾病特点了解程度不足，在病历记录过程中更容易出现疏漏和错误，这不仅会导致不同病人之间病历的雷同化，也容易出现记录内容的纰漏，使整体病历质量下降，增加了对病历内容质控的难度。
1.2电子病历内容统一性较低目前针对同一种疾病或术式，不同医师往往存在不同的记录方式或缩略词。例如对StanfordB型主动脉夹层进行腔内修复的术式，就有“主动脉夹层腔内修复术”、“胸主动脉覆膜支架腔内修复术”、“TEVAR手术”等记录方式，使得病历内容的统一性大打折扣。
1.3临床科研效率低下传统电子病历由于未进行结构化处理，在后期收集数据时，不仅增加了大量的时间、人工成本，且容易造成数据的缺失，使大量宝贵的临床资料被浪费，增加了二次科研利用的难度，科研效果事倍功半。同时，医院间不同的病历记录系统也不利于病人的诊疗信息在各级医疗机构之间进行相互利用和交流，容易造成医疗资源的二次浪费。
2血管外科结构化电子病历设计方法原国家卫生部中医药管理局于年12月颁布了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，明确了电子病历书写的各项规范和标准，并对结构化电子病历的搭建提出了框架性建议，但是对于各专科的电子病历，尚未建立正式的标准和规范，笔者在文献检索中，也未找到针对血管外科的标准化电子病历规范。面对日益增加的电子病历结构化要求和不同中心之间数据互通的需求，笔者中心借此契机，设计了一套针对血管外科疾病的结构化、智能化电子病历系统，规范病历书写，丰富病历内容，以提高临床医生工作效率。对疾病诊疗过程中的各项数据进行大量结构化处理，为临床科研提供了可靠的结构化数据支持，并为未来各中心数据共享、血管外科专病数据库的建设提供了工作基础。2.1入院记录根据不同病种，建立各自独立的新入院记录模板，有助于医护人员快速进行病史采集，更详细记录血管外科相关病史信息。
2.1.1个人信息新增体重指数（BMI）一栏，自动依据病人身高体重计算BMI。增加病人联系表，记录家属的亲属关系、联系方式、通讯地址等信息，并对其添加质控，缺失则无法提交电子病历。此项质控意为后期随访工作提供大量有效样本。
2.1.2主诉、现病史根据血管外科不同疾病，对相应诱因、症状、体征、诊疗经过、伴随症状等进行个性结构化处理（表1）。以上节点均进行结构化、智能化处理，例如在动脉瘤是否突出体表这一节点，若选择突出体表，则自动生成记录凸起大小的文本；在诊疗经过节点，若存在药物和手术治疗经过，则自动生成药物类别、剂量、时长及手术方式、支架类型等新节点。临床医师只需使用鼠标在选项中进行勾选，即可快速完成上述信息采集。
2.1.3传染病史除传统肝炎结核病史外，增加沙门氏菌、真菌、梅*、布氏杆菌等模块，并均进行结构化处理。如选择有传染病史，则可直接在对应模块扩展生成感染时长、治疗经过、治疗结果等结构化信息。此举可快速记录感染性动脉疾病的可能致病菌，为后续治疗提供迅速可靠的依据。
2.1.4手术史通过查阅国内外的临床研究文献，单中心及多中心研究往往纳入了血管手术史、耗材型号、耗材类型等信息。在进行结构化病历搭建时，手术史新增大血管手术史、外周血管手术史等结构化模块，对手术时间、支架厂家、支架类型（表2）等模块进行结构化处理［7-8］。
2.1.5疾病史根据国内外多中心临床研究，除高血压、冠心病、糖尿病外，增加心功能不全史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、血脂异常史、凝血异常史、肝肾功异常史、嗜铬细胞瘤病史等结构化模块，为后期临床科研提供可靠数据基础［7-9］。
2.1.6个人史及家族史根据国内外文献中最新分类方法，将吸烟饮酒分为吸烟饮酒或戒烟戒酒＜2个月、既往嗜烟嗜酒者、无嗜烟嗜酒者3类［9］。若病人有嗜烟嗜酒情况，则自动生成时长及剂量模块（表3）。吸烟与血管疾病发生密切相关，既往分类方法忽略了短期戒烟病人的分类标准，新方法有助于进一步区分病人，为科研提供严谨数据支持。家族史新增马凡综合征、勃起功能障碍（ED）综合征、恶性肿瘤史等结构化模块，有助于快速筛查是否为家族遗传病导致的血管新发疾病。
2.1.7专科查体针对不同疾病，设计血管外科专科查体结构化模板，帮助医生快速完成专科查体内容填写，防止信息缺如情况发生。
2.1.8辅助检查链接PACS、超声系统及临床检验系统，自动导入CT结果，并新增对病变相关几何参数的描述模块，例如腹主动脉瘤需选择累及的脏支动脉、瘤颈长度直径、瘤体长度直径、双侧髂总动脉直径等；B型主动脉夹层需选择破口位置、假腔近远端累及范围、脏支动脉真假腔供血情况、真腔最小直径、假腔长度、血栓化程度等（表4）。同时，根据不同入院记录类别，可导入踝肱指数（ABI）、超声心动图、颈动脉超声、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白等检查结果；添加心功能分级模块，并在下方提供分级标准备注，供轮转医师参考。
2.1.9细化诊断结果根据不同疾病，在原有诊断基础上，新增分级、分型等新结构化模块。在B型主动脉夹层中，增加美国血管外科学会（SVS）分型及分型［10-11］，并在下方提供分型图片，供轮转医师参考（图1）。
2.2首次病程记录根据不同病种，建立独立的首次病程记录模板。可根据入院记录内容和初步诊断，自动生成相应首程记录、鉴别诊断及诊疗计划内容。若初步诊断出现更改，首次病程可自动更新。
2.3术前病程记录除可链接入院记录内容外，可自动获取最新辅助检查结果、异常检验结果、病人药物医嘱、24h内会诊意见等数据。
2.4手术相关记录根据不同病种，建立独立的术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程等结构化模板。
2.4.1术前小结及术前讨论自动获取梅*、人类免疫缺陷病*（HIV）、肝炎等传染病指标。针对腹主动脉瘤及B型主动脉夹层，新增术式选择、开窗目标动脉、烟囱目标动脉、栓塞动脉等结构化模块，医生可通过鼠标双击数据节点，选择对应节点内容，确保完善的术前评估。
2.4.2手术记录设计结构化手术记录，主刀医生可快速选择各数据节点内容。包括术者、一助、二助、麻醉师、手术护士等人员信息；手术时长、术式、开窗动脉、烟囱动脉、栓塞动脉、血管几何参数、脏支血管受累情况、支架类型、型号、缝合器型号、动脉鞘尺寸等手术及耗材信息。以上节点可进一步扩展，例如在腹主动脉瘤手术记录中，若术式选择为腹主动脉瘤原位开窗腔内修复术，可进一步选择具体开窗动脉，进一步保证手术记录的精确性。此外，手术记录可根据麻醉报告单自动生成美国麻醉医师协会（ASA）分级、出血量、输血量、自体血回输量、术中药品使用情况等。根据数字减影血管造影（DSA）系统自动生成术中造影剂使用量，为后续科研工作节省大量数据挖掘时间。
2.4.3术后首次病程自动获取入院记录确定诊断数据，医生可快速选择术式、开窗动脉、烟囱动脉、栓塞动脉等数据节点内容。
2.5术后病程记录自动记录术天数，可自动获取最新辅助检查结果、异常检验结果、病人药物医嘱、24h内会诊意见等数据。除基本记录节点外，新增是否术后入ICU治疗、ICU治疗天数、术后并发症等结构化模块，并可进一步扩展，选择具体并发症类型，确保不同病人的术后病程内容具备个体化特点，避免雷同病程出现。
2.6出院小结在“住院诊治情况”区块，自动获取手术时间、术式、术后诊疗过程等数据，医生可选择“病情转归”数据节点内容。根据不同病种，建立独立的出院医嘱模板，准确记录相关信息，避免雷同出院小结出现，为下一步随访管理做好准备。
3血管外科结构化病历特点及优势3.1病历标准化、结构化前文提及，目前针对同一种疾病或术式，不同医师往往存在不同的记录方式或缩略词。而在对电子病历各信息节点进行结构化处理后，医师只需使用鼠标选择对应节点，即可快速实现病历信息的采集和记录方式的统一，使电子病历标准化、结构化。同时，相比于传统通用模板，本结构化病历实现模板关联病种，不同疾病拥有完全独立模板（图2）。添加血管外科疾病特有的症状体征、家族史、传染病史、疾病史、术式耗材信息、最新诊断分型等内容，并关联PACS、超声系统及临床检验系统，保证电子病历采集的信息更加全面详细。
3.2提高电子病历录入效率，提升电子病历质量通过与传统电子病历的录入时间进行比较，虽然结构化病历涵盖了更多信息，但由于操作的简化，病历总体录入耗时减少。一份大病历的书写时间平均减少了10min以上，医护人员可拥有更多时间提升医务能力。同时，血管外科结构化病历采用了嵌套式结构化信息节点的设计方式，在整个书写流程中，节点嵌套节点，字典嵌套字典。例如：在主动脉夹层结构化病历中，疾病史属于大节点，内嵌套多个小节点；个人史中的“吸烟史”提供了“吸烟或戒烟＜2个月”、“既往嗜烟者”和“无嗜烟”3个字典选项，医生在选择了“吸烟或戒烟＜2个月”后，可自动生成详细描述：吸烟量、时长等信息。这样使临床医生可以快速有序的完成病历信息的采集，减少因自由书写文本产生的格式不统一、“一义多词”的情况，同时也可减少由于书写人的水平、能力、认真程度不同，所导致的病历质量的差异。虽然录入操作变得简单，但采集的信息却更全面，特别是针对传统病历中的漏写、少写项，结构化病历本身就起到了质控的作用，避免了雷同病历的出现，从总体上了提升电子病历质量。
3.3便于病历数据的结构化导出，有利于后期科研及二次利用相比于传统的人工数据处理及“后结构化”模式，本结构化电子病历与院内临床科研系统相关联，医护人员可直接于科研系统及随访系统中搜索结构化节点，快速、批量导出关联的病历信息，节省了大量数据挖掘、数据洗涤的时间，有助于临床科研及随访工作的高效进行。同时，本结构化电子病历对病人的联系方式添加质控，可为笔者中心提供大量可靠、全面的结构化临床数据。
3.4多信息节点共享调用本结构化病历在多个病程中使用相同节点，避免了信息的重复输入。例如入院记录中的主诉、现病史、既往史、初步诊断、确定诊断等节点均链接于后续病程中；手术记录的术式等信息也链接至术后查房记录中，避免了因信息重复输入导致的误差，通过数据处理和转换，实现了结构化处理与自由录入方式的统一［12］。
4未来展望相对于欧美发达国家，我国除个别大型血管外科中心以外，尚缺乏完善的血管外科专病数据库。专病数据库的建设需要依托大量的病例样本信息，而合理运用结构化电子病历，可使数据库搭建更加高效，涵盖信息更加全面，使各中心能够在同一维度上实现彼此间的信息互通，更有效的完成大型多中心临床研究。为实现高质量数据库的建设，除普及结构化电子病历的使用外，血管外科疾病诊疗术语的标准化制定亦刻不容缓。目前胸外科已率先提出了我国胸外科专科疾病标准化诊疗术语，这次全新的尝试，为包括血管外科在内的其他专科医院间信息孤岛、信息隔离的合理方法。由此可见，电子病历结构化、术语标准化是高水平医疗数据库建立和提升医疗大数据整体质量的基础。
血管外科结构化电子病历的设计，探索出了一种高效的集病历信息记录与临床科学研究相关联的专科电子病历新形式，为电子病历的发展提供了新的方向与参考，并为未来我国各中心之间的信息共享、多中心数据库搭建、大数据平台建设提供了前期工作基础。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］*毅涛.电子病历标准化和结构化的应用［J］.科学与信息化，，(5):-.
［2］池玲聪.电子病历的现状与发展趋势［J］.电子技术与软件工程，，6（4）：.
［3］刘若中.基于纯XML数据库和HL7的结构化电子病历研究与应用［J］.医学信息学杂志，，30（9）：38-40.
［4］王斌，谢琪，史华新，等.真实世界临床科研中电子病历数据的存储［J］.中医杂志，，54（20）：-.
［5］vanBemmelJH，MusenMA.医学信息学［M］.包含飞,郑学侃,译.上海：上海科学技术出版社，：-.
［6］周奕，吴宇浩.结构化电子病历的应用探讨［J］.中国卫生质量管理，，17(4):12-14.
［7］ToumaJ，CaraduC，SylvestreR，etal.Multicentreexperiencewiththechimneytechniqueforabdominalaorticaneurysmsinfrenchuniversityhospitals［J］.EurJVascEndovascSurg，，59（5）：-.
［8］ZhaoZ，QinJ，YinM，etal.InsitulaserstentgraftfenestrationoftheleftsubclavianarteryduringthoracicendovascularrepairoftypeBaorticdissectionwithlimitedproximallandingzones:5-yearout