MattiaGlauber,etal.Minimallyinvasiveaorticvalvesurgery:stateoftheartandfuturedirections.Annalsofcardiothoracicsurgery
译者：中医院宋剑
引言
主动脉瓣疾病是发达国家最常见的心脏瓣膜病，其发病率随着年龄的增长而增加。通过全胸骨切开术(FS)进行主动脉瓣置换(AVR)是治疗主动脉瓣疾病的传统方法，胸外科学会(STS)数据库显示，单纯的AVR手术的住院死亡率在年约是3.4%，到年已显著降低到2.6%。尽管这项手术已发展比较成熟，但近年来通过微创切口进行主动脉瓣置换术(MIAVR)的病例越来越多。为了减少传统外科手术的创伤，同时保持与传统手术方法相同的疗效、医疗质量和手术安全性，“微创小切口”现已成为FS的替代方法。MIAVR的定义、手术入路及其合理性STS数据库将微创心脏手术定义为“脱离体外循环的手术”。经导管主动脉瓣植入术(TAVI)是这一定义下的唯一手术方式。然而在年，美国心脏协会的一份科学声明将微创心脏手术重新定义为“有别于传统的全胸骨切开术的小胸壁切口手术”。本文将使用后一种定义，认为“微创心脏手术”不是狭义地与具体的手术相关，而是一种减少传统外科手术创伤程度的特定手术策略的“概念”。
最常见的微创入路是胸骨上段小切口(MS)，其次是右前胸壁小切口(RT)，其他微创术式还包括从第二至第四肋软骨切开经右胸骨旁入路和胸骨横切开术。（图1）MIAVR最早于年在克利夫兰诊所由Cosgrove和Sabik通过10厘米左右的右胸骨旁路进行操作，包括切除第二、第三和第四肋软骨，同时结扎右乳内动脉。这种技术的主要缺点是肺疝发生率高，并且不符合胸廓正常生理，病人躯体外貌也极其不美观，因此通常需要再次手术修复。这种方法很快就被胸骨上段小切口（MS）所取代了。
与传统手术相比，MIAVR术后恢复更快、住院时间缩短、刀口感染率低，并且有较好的美容效果。此外，MIAVR由于保留了部分胸骨未切开，因此改善了术后呼吸功能，减少了全胸骨切开引起的术后疼痛、较大量失血和相关的输血，由于保留部分心包减少了黏连也便于日后再次手术。MIAVR需要较少的术后康复资源，从而减少了相关费用。
胸骨上段小切口(MS)右前胸壁小切口(RT)胸骨上段小切口(MS)是MIAVR最常用的技术。MS方法一般是在前正中做一个长约6-10cm的皮肤切口，纵行劈开胸骨上段直至第三或至第五肋间隙行部分J型胸骨切开，或在第二或第三肋间隙行V型切开。一些回顾性研究和一些综述已经表明MS是安全的入路，并没有增加死亡或者严重并发症的发生。在一项纳入了例患者的Mate分析中，Brown等人发现与传统开胸手术相比，行胸骨上段小切口（MS）的患者虽然术中主动脉阻断时间和CPB时间延长，但术后呼吸机使用时间、重症监护室停留时间和住院时间明显缩短，而且术后24h内失血量明显减少。术后房颤、脑卒中和胸骨相关并发症无明显差异。其他研究者也得到了类似的结果。比如一项随机试验的Mate分析表明MS显著缩短了患者术后在ICU的住院时间。Murtuza等人对例接受MIAVR手术的患者进行Meta分析，发现与传统手术相比，MIAVR组在围手术期死亡率、重症监护室住院时间、总住院时间和呼吸机通气时间等方面有明显受益，但手术时间明显延长。
这些研究报告主要集中在胸骨上段小切口，很少有研究描述右前胸壁入路（RT）的优势。在年，我们团队首次报道了使用RT方法的经验，在死亡率、发病率和患者满意度方面得到了较好的手术结果。与MS相比，所有准备接受RT入路的患者均应行CT扫描，但无需增强扫描，就可以评估肋间隙、升主动脉、主动脉瓣之间的解剖关系。要满足以下条件基本就可以行RT入路进行主动脉瓣手术：1）在主肺动脉水平，升主动脉位于右侧(半数以上位于胸骨右缘);2）升主动脉到胸骨的距离不超过10cm；3）α角(正中线与升主动脉轴线之间的夹角)要＞45°。RT路径的禁忌症是二次心脏手术、主动脉根部扩张、右侧胸膜炎患者。次手术的技术操作已在其他地方有所描述，简单地说，是在右侧第二肋间隙水平进行5-7cm的皮肤切口，经肋间进入。结扎右乳内动脉后，用牵开器牵开胸壁组织，进行主动脉插管。随后，在经食道心脏超声或者Seldinger技术下，经股静脉插管进入右心房进行静脉引流。建立CPB后，通过右上肺静脉放置左心室引流管。然后钳夹升主动脉，进行顺行停跳液灌注或者切开主动脉壁进行左右侧冠脉口选择性直灌。
从年1月到年6月，有例患者通过RT路径接受微创主动脉瓣置换术治疗。总死亡率为1.6%，术中中转传统切口的有1.6%。有趣的是，虽然主动脉阻断时间和CPB时间较传统入路更长，但术后房颤和输血发生率分别为18%和16%。中位住院时间为5天，出院后90%患者直接回家。96%的患者有相对美观的手术瘢痕，95%的患者在四周内恢复了正常活动。在比较了接受传统手术的患者后，明确了RT入路的优势。特别注意的是，使用倾向评分与传统手术组相匹配后有名接受RT的患者纳入研究，住院期间总死亡率0.7%，两组之间没有明显差异。经RT入路与传统手术（FS）相比，术后房颤发生率(18.1%vs29.7%)和输血发生率(18.8%vs34.1%)较低。此外，RT入路患者的术后机械通气时间(6小时vs8小时)和术后住院时间(5天vs6天)更短。在为期中位随访30个月(17-54个月)的随访中，发现远期死亡率没有明显差异。在所有接受微创主动脉瓣置换术（MIAVR）的患者中，我们发现在术后房颤发生率(19.5%vs34.2%)、机械通气时间(中位数：7小时vs8小时)和住院时间(中位数：5天vs6天)方面，接受右前胸壁肋间入路（RT）的患者比接受胸骨上段小切口（MS）的患者预后更好。有趣的是，在我们所有的研究中发现RT入路术后房颤发生率较低，这可能与对胸骨创伤小、保留多有关，从而减少了术后疼痛和改善了呼吸功能。较小的心包切口和避免右心房静脉插管可能是减少局部炎症反应的原因，从而减少房颤的诱发。因此RT入路进行单纯AVR具有明显的受益，比如通气时间短，失血量少，房颤和输血率低，住院时间短，恢复更快，消耗医疗康复资源更少等。
批判
尽管MIAVR已经显示出很好的临床效果，但是对于这种方法仍然面临着一些批判的声音。首先，MIAVR的优势似乎更多地与美容效果有关，而不是更好的临床效果。大多数发表的研究是回顾性和随机试验，并没有任何潜在的优势。然而，这些随机试验在统计学上缺乏证据，也不是基于当代患者群体而研究。未来的前瞻性随机化研究很难设计和实施，因为MIAVR已被公认为与传统方法具有相同的临床效果，仅仅是减少了手术创伤性而已。另外一种批评该入路的观点认为其与周围血管穿刺（股动脉置管）相关并发症的发病率有关，可能导致伤口感染、假性动脉瘤和神经系统问题。为了避免这些并发症，我们首选升主动脉插管，这可以使灌注更加直接且血流动力学更符合生理状态。我们最近证实逆行灌注是神经系统并发症如中风和术后谵妄的独立危险因素。第三个反对观点是关于微创手术器械费用问题。虽然MIAVR使用的仪器和设备都比较昂贵，但我们坚信更低的术后并发症发生率、更短的住院时间和更快的术后康复，意味着总成本更低。然而，这需要通过一个精心设计的研究来进一步评估。第四，微创手术更复杂，在技术上更具挑战性，所以对外科医生来说并不“友好”。由于手术视野较深，暴露和植入瓣膜的操作空间有限，以及要熟悉新设备和新方法的使用，外科医生需要一个足够的学习曲线成本。针对这个问题，我们使用CUSUM分析评估了一个外科医生在RT中的学习曲线(M.G.)。手术失败定义为发生以下一种或多种事件:围术期死亡、术中转为传统切口、围术期心肌梗死、心律失常、术后完全性房室传导阻滞、急性肾功能衰竭、神经系统并发症、二次开胸止血、机械通气时间延长、手术伤口感染。在前名接受RT治疗的患者中，我们发现在不存在学习曲线效应的情况下，累积失败的风险较低。因此，在外科医生早期经验中，行RT入路的患者不会面临手术风险增加。然而，我们严格建议遵循CT扫描规则，并从低风险患者开始。一旦外科医生对这项新技术充满信心，他应该开始考虑病情较重的病人，因为他们将有更大受益。最后一点，MIAVR会导致较长的CPB和主动脉钳夹时间，这在老年和高危患者中的安全性存在一定的担忧，因为众所周知这些因素会导致心脏手术后的不良事件。由于微创方法的局限性，使得暴露和植入人工瓣膜比传统方法更具挑战性。然而，免缝合装置的问世减少了手术时间，进一步促进了MIAVR方法的使用和标准化。
免缝合瓣膜
近几年，在欧洲已经有三种不同的免缝合或者快速置换瓣膜应用于主动脉瓣置换术或者微创主动脉瓣置换术：Enable瓣膜（美敦力，美国）、PercevalS（索林，意大利）、EdwardsIntuity（爱德华，美国）。已经在一些研究中报道了比较好的临床效果。然而，很少有研究对使用免缝合瓣膜微创入路的临床结果进行报道。到目前为止，我们对通过胸骨上段小切口和右胸前进行手术的最多病例进行描述，得出了良好的血流动力学结果、术后效果以及较短的术后恢复时间。特别的是,我们手术死亡率在0.7%，与之前经微创切口置换有瓣架需缝合的人工主动脉瓣产品相比，使用免缝合主动脉瓣在右侧前胸肋间切口（RT）入路中可以减少38%的主动脉阻断时间和40%的体外循环时间，在胸骨上段切口（MS）入路中可以减少43%的主动脉阻断时间和35%的体外循环时间,表明免缝合瓣膜可以促进和规范外科手术。此外，我们发现经微创主动脉瓣置换（MIAVR）的瓣周漏发生率非常低(1.8%)，而这个并发症在TAVI中发生率较高。研究表明，严重的瓣周漏与远期死亡的高风险密切相关。为了避免免缝合瓣膜的瓣周漏，我们强烈建议去掉瓣叶、瓣环所有的偏心性钙化灶，实现主动脉环的完全“脱钙”状态。根据我们的经验，这可以大大减少瓣周漏的发生。最近一项对经胸骨上段切口（MS）入路进行免缝合瓣膜手术的研究中，Santarpino团队得到免缝合组会有更好的结果，他们认为对于处于TAVI和传统手术之间灰色区域的高危患者，微创切口联合免缝合瓣膜置换是一线选择。与标准治疗相比，TAVI能显示出优异的效果，然而，在整个手术人群中其效果还存在争议。多项研究认为TAVI在降低早期和中期全因死亡率方面与外科AVR相比可能没有明显效果。此外，TAVI与较高的神经系统并发症和瓣周漏相关，这是导致远期生存差的危险因素。此外，从TAVI的成本-效果分析得出，由于高危手术患者1年死亡率基本相似且术后并发症比例更高，因此TAVI的补偿并不适宜。然而，这些研究主要是针对接受传统手术的进行瓣膜缝合的患者。因此，考虑到免缝合瓣膜良好的血流动力学性能、较低的术后并发症、较低的瓣周漏可能，我们认为对于高风险手术患者，MIAVR与免缝合瓣膜相结合的手术方式可以作为TAVI技术的有效替代。这些数据还需要经过精心设计的前瞻性随机试验进一步证实。
正文图表展示
图3：三款免缝合瓣膜
图2：行右前胸壁肋间小切口路径指征：图A，在肺动脉干水平，升主动脉位于右侧，一半以上位于胸骨右缘的右侧；图B，升主动脉距离胸骨不超过10cm，α角（升主动脉轴线倾斜线与正中线的夹角）应当大于45°。
图4：免缝合主动脉瓣联合微创切口改善了术后死亡率。黑线:根据STS数据得出单纯AVR手术的住院死亡率从年的3.4%下降到年的2.6%。红线:随着MIAVR联合免缝合瓣膜手术的开展使住院死亡率从年的1.6%下降到年的0.7%。
本期编辑：*琰
CardiothoracicSurgery