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围术期非心脏手术心血管风险评估和管理
作为一个麻醉医生，下面的几个问题您真的知道吗，对于心脏病人围术期评估有依据吗？
问题：β受体阻滞剂和他汀类药物能预防非心脏手术的心血管并发症吗？手术前是否应停止抗血栓和抗凝治疗？冠状动脉支架植入后多久可以安全地进行非心脏手术？
本文将这些心脏病人非心脏手术围术期评估和管理问题通过JAMA的这篇《围术期非心脏手术心血管风险评估和管理》给大家做详尽的阐述。
摘要：
要点：
在美国，非心脏手术的3％的住院治疗发生围手术期心血管并发症。本文综述了非心脏手术前有关心血管风险评估的证据。
观察指标：
术前心血管风险评估需要有针对性的病史和体格检查，以识别缺血性心脏病，心力衰竭和严重的瓣膜病的体征和症状。修订后的心脏风险指数等风险计算器可识别出在住院期间或手术后30天内围手术期主要不良心血管事件的低风险（1％）和高风险（1％）的患者。很少进行心血管测试在发生重大不良心血管事件显示低风险患者中。如果测试的结果会改变围手术期的医疗，麻醉或手术方式，则可以考虑对处于较高风险（无法爬上2层楼梯，相当于小于4个代谢当量的任务）的患者进行压力测试。常规冠状动脉重建术不会降低围手术期的风险，并且不应在无特定指征的情况下进行有计划的手术。常规围手术期使用小剂量阿司匹林（mg/d）不会减少心血管事件，但会增加手术出血。在观察性研究中，他汀类药物与术后心血管并发症的发生率降低和死亡率降低（1.8％vs不使用他汀类药物的2.3％；P.）有关，在进行血管外科手术的动脉粥样硬化性心血管疾病患者中应考虑使用他汀类药物。大剂量β-受体阻滞剂（例如mg琥珀酸美托洛尔）在手术前2至4小时服用，与中风的风险较高（1.0％vs未使用β-受体阻滞剂0.5％；P=.）和死亡率（3.1％vs不使用β-受体阻滞剂的2.3％;P=.03），并且不应该常规使用。75岁以上的成年人（9.5％vs年轻的成人4.8％;P.）和有冠状动脉支架的住院患者（8.9％vs无支架的患者1.5%;P.）围手术期心肌梗塞和重大不良心血管事件的风险更高，这些患者需要术前认真评估。
结果和相关性
在进行非心脏手术之前，应进行全面的病史，体格检查和评估日常生活中的功能储备，以评估心血管风险。在发生重大不良心血管事件的风险较低的患者中很少有进行心血管测试的表现，但如果测试结果将改变治疗方法而与计划的手术无关，则对于进行高风险手术的功能能力较弱（4个代谢当量任务）的患者可能有用。应根据患者的特定风险规定围手术期药物治疗。
背景
在美国，每年约有1,万例手术。接受非心脏手术的45岁以上患者中，有45％的患者存在高血压和高脂血症等多种心血管危险因素，而有25％的患者患有动脉粥样硬化性心血管疾病的病史。术前与心血管疾病有关的事件发生率与患者个人相关。在一项针对美国成年人的超过0万例非心脏手术住院治疗的回顾性研究中，围手术期死亡，心肌梗塞和缺血性中风的总发生率为3.0％。非心脏手术后，高达20％的患者发生心肌损伤，即肌钙蛋白水平升高至99％以上。这篇综述总结了有关风险评估，测试和最佳药物治疗的证据，以减少围手术期心血管疾病的风险（表1）。
表1.评估围手术期风险时常见的问题
1.哪些风险评分可以最好地区分围手术期风险？
修订后的心脏风险指数由六部分组成，使用起来相对简单。为以下每一项各分配一分：缺血性心脏病，脑血管疾病，心力衰竭，胰岛素依赖型糖尿病，慢性肾脏疾病（血清肌酐水平为2.0mg/dL）和高危手术（腹膜内，胸腔内或血管。由21个组成部分的全球外科手术质量改进计划通用的外科手术风险计算器比较复杂，但可能提供更好的预测区分能力。
2．是否应在非心脏手术之前常规进行术前压力测试？
对于低危患者或能够爬山或爬上2梯或更多梯级楼梯的高危患者，不建议常规心脏压力测试。对于心功能未知或心功能储备不佳且可能具有较高心血管风险的患者，可以考虑进行测试。尽管已确定冠状动脉疾病存在手术的风险，但在一项随机试验中，术前进行冠状动脉血运重建并未改善围手术期结果。因此，仅在结果会改变围手术期治疗，麻醉或手术方式的情况下，才应考虑进行压力测试。
3.β受体阻滞剂和他汀类药物能预防非心脏手术的心血管并发症吗？
围手术期使用β阻滞剂在减少心肌氧供需不匹配方面理论上有一定的优势。然而，在随机试验中，手术前立即开始的大剂量缓释丁二酸美托洛尔(mg/d)与围手术期中风和死亡率的增加相关。在观察数据集中，在手术住院期间使用他汀类药物与降低心血管风险相关。然而，手术前18小时内每天服用80毫克阿托伐他汀与安慰剂的随机试验并未明确显示益处。他汀类药物应该被认为是动脉粥样硬化性心血管疾病的术前住院患者，并且可以考虑在具有临床危险因素的接受高风险手术的患者中使用。
4.手术前是否应停止抗血栓和抗凝治疗？
不建议在非心脏手术前常规接受围手术期抗血小板治疗的常规治疗，因为这与益处无关，并且会增加出血的风险。当缺血风险大于出血风险时，低剂量阿司匹林可能适合一部分患者，例如冠状动脉支架患者。对于在房颤中服用华法林或直接口服抗凝剂预防卒中的患者，围手术期中断口服抗凝是安全的，不应常规进行肝素桥接。机械性二尖瓣和机械性主动脉瓣具有血栓事件风险增加的患者应在非心脏手术前接受肝素桥接抗凝治疗。
5.冠状动脉支架植入后多久可以安全地进行非心脏手术？
与没有冠状动脉支架的患者相比，经皮冠状动脉介入治疗后1年内需要手术的患者围手术期发生的风险增加。缺血风险与支架置入和非心脏手术之间的时间间隔成反比。进行冠状动脉支架置入术的患者应推迟手术，直到与延迟手术相关的风险大于与双重抗血小板治疗相关的血栓形成的风险。选择性非心脏手术应在裸金属支架植入后至少延迟30天，在药物洗脱支架植入后至少延迟12个月，尽管最近的证据表明，延迟3到6个月可能是安全的。
方法
我们在MEDLINE数据库(使用PubMed)和Cochrane图书馆检索年1月1日至年1月27日期间与非心脏手术前围术期心血管风险评估相关的英文出版物。临床实践指南、随机临床试验以及观察性研究和试验的荟萃分析优先用于综述。被识别的文章引用的相关参考文献被包括在内。收录的出版物由作者互相同意，并根据临床重要性进行选择，同时考虑到与普通医学读者的潜在相关性。
评估围术期风险
评估围手术期风险始于有针对性的病史和心血管健康检查。病史应确定与围手术期主要不良心血管事件（MACE）相关的心血管疾病，包括缺血性心脏病，冠状动脉支架，心力衰竭，心律失常，瓣膜性心脏病，全身性高血压，和肺动脉高压的病史。慢性肾病和糖尿病等与心脏事件发生的风险增加3倍相关。
医生应该询问患者是否可以无症状地完成4个或更多代谢等量任务(MET)的代谢当量，包括上山或爬2个或更多楼梯。由于任何原因不能做到这一点独立地与围手术期并发症风险增加2倍相关。劳力性胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、近期晕厥和体格检查结果，如杂音(任何舒张期或收缩期3/6级)、奔马律、颈静脉扩张或水肿，都可能是心血管疾病的征兆。持续的高风险心脏疾病，如急性冠脉综合征或失代偿性心力衰竭，通常是非心脏手术的禁忌症，需要额外评估(方框2)。
表2.高风险心脏疾病非心脏手术的相关禁忌
非心脏手术的禁忌症
?急性冠状动脉综合征
?急性失代偿性心力衰竭
?与低血压或需要紧急治疗相关的快速性心律失常或缓慢性心律失常（例如，室性心动过速或高等级房室传导阻滞）
?有症状的，严重的主动脉瓣狭窄（平均梯度40速度4m/s）
手术类型也与ACE的风险程度有关(图3)。专家一致认为，发生MACE风险低于1%的非心脏手术，如白内障手术和许多类型的美容或整形手术，被认为是低风险的。血管手术(7.7%)、胸部手术(6.5%)、移植手术(6.2%)和普通手术(3.9%)与MACE的a发病率最高。使用微创、腹腔镜和腔内技术可以降低心血管风险。在开放手术与血管内手术腹主动脉瘤的随机试验中。在被分配到常规开放手术的参与者中，30天的手术死亡率为4.3%，而在被分配到血管内治疗的参与者中，30天的手术死亡率为1.8%。
心血管风险分类及手术类型举例
主要心血管不良事件或死亡的风险水平
1%风险
白内障手术美容或整形手术
≥1%风险
骨科手术
耳鼻喉科手术
泌尿生殖手术
≥3%风险
普通腹部或腹膜内手术
神经外科手术
≥5%风险
腹股沟上和周围血管手术
胸部手术
移植手术
分类系统和风险评分可以帮助评估围手术期风险。例如，美国麻醉学家协会(ASA)的身体状况分类系统根据患者的整体健康状况将患者分类，并与手术预后有独立相关性。在一项对名患者进行的前瞻性研究中，健康患者(ASA级I级)发生心脏并发症和死亡的风险为0.1%，而患有“持续威胁生命的严重系统性疾病”(ASA级IV级)的患者风险为18%。常用的心血管风险评分包括修订后的心脏风险指数和国家外科质量改进计划围术期心肌梗死和心脏骤停风险计算器和通用手术风险计算器(表)。这些评分提供基于围术期因素的心血管风险估计。例如，要计算修订后的心脏风险指数(范围为0-6；6=最差)，以下各项各1分：缺血性心脏病、脑血管疾病、心力衰竭、胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾脏疾病(血清肌酐水平2.0mg/dL)和高危手术(腹腔、胸腔或血管内)。修订后的心脏风险指数为0的患者患主要心血管并发症的风险约为0.4%，而指数为3或更高的患者患主要心血管并发症的风险约为10%。在对24项验证性研究的综合分析中，修订后的心脏风险指数对接受非心脏手术的患者的心脏事件有适度的风险区分(接受者操作特征曲线，0.75)，而在血管手术的患者中的区分较差(接受者的操作特征曲线，0.64)。26由21个成分组成的全球外科质量改进计划通用手术风险计算器可能提供更好的预测性区分。
围术期心血管监测
图1中提出了一种围术期心血管危险分层的算法，但尚未在随机临床试验中进行测试。来自美国心脏协会和美国心脏病学会(AHA/ACC)、加拿大心血管学会和欧洲心脏病学会的围手术期指南建议在表2中。
12导联心电图监测
术前12导联心电图(ECG)测试定义心脏节律，识别临床上无症状的心血管疾病，如既往Q波心肌梗死，并为术后比较提供基线。在接受大手术的冠心病(CAD)患者中，术前ST段压低大于0.5mm与术后死亡或心肌梗死的风险增加相关(ST段压低患者的事件发生率为11.2%，无ST段压低的患者为2.6%；然而，在低风险手术(如白内障手术和美容或整形手术)之前，心电图提供的益处很少。因此，对于有冠心病、心律失常、外周动脉疾病、脑血管病或结构性心脏病病史的患者，术前12导联心电图是合理的，因为这些患者被安排在高风险手术之前。12导联心电图也是在高风险手术之前进行的。12导联心电图在高风险手术之前也是合理的。12导联心电图也可以在高风险手术之前进行。12导联心电图在有冠心病、心律失常、外周动脉疾病、脑血管病或结构性心脏病病史的患者中是合理的，因为在进行高风险手术之前，12导联心电图也是合理的。
经胸超声心动图
超声心动图是一种评估左心室功能和瓣膜心脏病的非侵入性成像手段。在一项对名接受非心脏手术的患者的观察性研究中，主动脉瓣压差≥40mmHg(优势比6.8；95%CI，1.3-31.0)、左心室肥厚(OR2.1；95%CI，1.0-4.5)和任何左心室收缩功能障碍(OR，2.0；95%CI，1.0-4.1)与心脏事件(心肌梗死、肺水肿、心室颤动或心脏骤停、完全性心脏传导阻滞)独立相关(44/)[7.7%]。术前超声心动图有任何程度的收缩功能障碍，中度至重度左心室肥厚，中度至重度二尖瓣反流，或主动脉压差大于或等于20mmHg，对围手术期心脏事件的敏感度为80%，阴性预测值为97%。包括超声心动图参数的风险模型与仅包括临床变量的模型相比，与仅包括临床变量的模型相比，与围手术期并发症的模型更密切相关。在其他研究中，主动脉狭窄与围手术期心脏事件的增加有关。调整后的OR为5.2[95%CI，1.6-17.0]；P0.)。左心室射血分数小于30%与围手术期死亡、心肌梗死和心力衰竭恶化的风险更高(左心室射血分数分别为53.6%和26.0%)。30%；调整后的OR为4.9[95%CI，1.8-14.4]；P=.)。然而，在一项对名疑似冠心病患者的研究中，超声心动图测量与围手术期风险的临床因素无关。
在过去一年内无超声心动图的中、重度瓣膜疾病(狭窄或返流)患者，或有严重瓣膜疾病新的临床症状或体征，包括呼吸困难、心绞痛、水肿或最近晕厥的患者，考虑术前超声心动图检查是合理的。
严重瓣膜病的治疗应在心脏手术前考虑。确诊或怀疑为肥厚型心肌病的患者，其高动力心室功能可能导致二尖瓣收缩期前移和左心室流出道梗阻，以及接受心脏实体器官移植的高危患者术前超声心动图评估可能受益。总体而言，除特殊情况外，不推荐常规的术前心室功能评估。
心肌缺血的功能评价和负荷试验
功能储备差与围手术期并发症的风险增加有关。达不到4次或4个以上MET代谢当量的患者，如爬山或爬2级或更多楼梯，围手术期心血管并发症的风险是有能力的患者的2倍(分别为9.6%和5.2%；P=0.04)。15在名患者中，量化的杜克活动状态指数来自有效的功能能力评估问卷(范围0-58.2；更高的值表明功能更强)，40与手术后30天内28名患者(2%)的死亡或心肌梗死独立相关(调整后的OR，0.91[95%CI，0.83-0.99])；但是，没有与OR相对应的绝对事件发生率。
运动心电图负荷试验评估功能能力，识别应激诱导的心肌缺血。药理学压力测试对不能运动的患者要保留。在一项对名非心脏手术前接受多巴酚丁胺负荷超声心动图检查的患者的研究中，低负荷缺血(小于最大预计心率的60%)与事件发生率增加(有缺血住院患者死亡或心肌梗死的风险为23%，无缺血患者为5%；调整后OR为7.0[95%CI，2.8-17.6])相关。无术前缺血的患者发生MACE，而43%的低负荷缺血患者发生MACE。在另一项涉及名参与者的单独研究中，多巴酚丁胺负荷超声心动图对围手术期MACE有很好的阴性预测值(98%)。
常规负荷试验不适用于低风险患者，包括那些功能储备良好者(10METs，相当于打单打网球或以10分钟/英里的速度跑步)和中等到良好的功能储备(4-10METs，相当于打双人网球或越野徒步旅行)的患者。对于计划进行高风险外科手术的功能储备未知的患者，可以考虑进行心肺运动试验(方框3)，但欧洲指南不推荐这样做。加拿大指南建议不要进行术前运动负荷试验和心肺运动试验，因为数据支持试验有限。
对于功能较差(4METS)、非心脏手术风险较高的患者，只有当运动试验的结果会改变围手术期的医疗处理和有关冠状动脉血运重建的决定时，运动负荷试验(多巴酚丁胺负荷超声心动图或血管扩张剂负荷心肌灌注显像)以评估心肌缺血才是合理的。欧洲指南建议，对于有超过2个临床风险因素(使用修订后的心脏风险指数)和功能能力较差(4MET)的患者，在进行高风险手术前进行成像压力测试，并根据独立于手术的临床适应症进行治疗。相反，加拿大的指南建议不要使用药理学负荷超声心动图和放射性核素成像，因为与成像测试相关的预测性鉴别能力还没有充分地与仅通过术前风险计算器得出的鉴别能力进行比较。
冠状动脉造影与血运重建
在非心脏手术前不推荐常规的术前有创冠状动脉造影术。负荷试验显示心肌缺血的患者可以考虑介入冠状动脉造影术，但前提是血管造影术的结果会影响围手术期治疗。非心脏手术前非侵入性冠状动脉CT血管造影(CCTA)的益处尚不确定。在一项对名术前接受CCTA的患者的研究中，冠状动脉直径狭窄大于50%(梗阻性冠心病的MACE占17.2%，无梗阻性CAD的MACE占4.3%)和多支冠状动脉狭窄(MACE，多支CAD占29.7%，无多支CAD的MACE占3.7%)除了提供预后数据外，还提供了修订的心脏风险指数。在一项对11项术前评估CCTA的研究进行的荟萃分析中，CAD的严重程度和程度与围手术期MACE相关(具体地说，在这些研究中，2.0%患者不合并CAD；4.1%的患者合并非梗阻性的CAD；7.1%CAD患者有1支血管阻塞；23.1%CAD患者有多只冠脉阻塞)。然而，CCTA诊断的CAD可能高估了风险，目前临床实践指南并不推荐在非心脏手术前进行风险分层。
尽管存在冠心病的风险，但手术前常规的冠状动脉再通术并不能改善围手术期的结果。在冠状动脉血运重建预防试验中，名冠心病患者接受血管手术，随机分为术前冠状动脉重建组和不行冠状动脉血运重建组。术后30天内心肌梗死(血运重建组为12%，非血运重建组为14%；P=.37)和中位随访2.7年的长期死亡率(分别为22%和23%，P=.92)在两组之间没有差别，但是，患有左主干和左心室射血分数降低的患者被排除在试验之外。基于这些数据，不推荐在非心脏手术前进行常规冠状动脉血运重建术，以减少围手术期的不良事件。
相反，欧洲指南建议，如果存在严重的压力诱导的缺血，可以在高危手术前考虑预防性冠脉再血管化。尽管术前冠状动脉血运重建可以作为独立于手术的强制指征，例如急性冠脉综合征患者，在冠状动脉支架放置后12个月内进行手术与增加围手术期风险有关。然而，尽管有当前的指南，在非心脏手术前进行有创冠状动脉造影术是常见的，24%的病例在手术前进行了血运重建。
生物标志物测量
术前生物标记物的测量仍然是围手术期风险评估的新兴研究领域。血清B型利钠肽(BNP)或N末端前体BNP(NT-proBNP)水平可能与围手术期心血管风险有关。BNP是心肌细胞对心房牵拉反应释放的多肽。基于对来自18项前瞻性观察研究的个体患者数据的meta分析，术前BNP水平大于92pg/mL或NT-proBNP水平大于pg/mL与30天内死亡或心肌梗死风险增加相关(BNP水平92pg/mL或NTproBNP水平pg/mL的患者为21.8%，而钠尿肽水平低于这些水平的患者为4.9%)。在一项对名接受非心脏手术的患者进行前瞻性队列研究的前瞻性队列研究中，术前脑钠素水平与风险模型的性能改善有关，该风险模型包括年龄、修订的心脏风险指数为3或更大、血管手术和紧急手术对30天围手术期心血管风险的影响，净再分类指数为18%。
在一项对名非心脏手术患者进行的前瞻性队列研究中，术前BNP水平在至pg/mL之间与30天死亡率0.7%相关；在和pg/mL之间死亡率1.4%。超过pg/mL死亡率为4%，与低于pg/mL的BNP水平相比，30天的死亡率为0.3%。加拿大指南建议在心血管疾病患者修订的心脏风险指数为1或更高，或65岁或65岁以上的患者非心脏手术前测量NT-proBNP或BNP水平。AHA/ACC指南不正式支持将BNP测量作为术前风险评估的一部分，因为尚未测试基于生物标志物的围手术期管理策略以降低心血管风险。
心肌肌钙蛋白水平是心肌损伤的敏感标志，应在有体征或症状提示心肌缺血或心肌梗塞时进行围手术期测量。对于非择期的无心肌缺血症状的患者，应避免常规常规心肌肌钙蛋白筛查。由于没有研究评估测试策略的益处，因此对有症状的患者进行手术后心律失常监测对缺血性并发症的价值尚不确定。但是，加拿大指南建议对高危人群进行术后心脏肌钙蛋白监测。作者认为，术后进行首次监护48小时高风险手术是合理的，以根据术前风险计算器（例如，修订后的心脏风险指数1）在发生心血管事件风险增加的患者中检测无症状的心肌损伤，除非如此，否则应进行最优化的临床管理（例如，启动或强化抗血栓或他汀类药物治疗来预防心血管事件）。
降低围手术期心血管风险的药物治疗
β-受体阻滞剂
围手术期使用β-受体阻滞剂对围手术期风险具有许多潜在的有利作用。Β-受体阻滞剂的使用减少了肌壁张力，延长了冠状动脉舒张期充盈时间，并减少了心肌供需不匹配。尽管观察数据表明，围手术期使用β阻滞剂与高危患者的结局改善相关，随机临床试验结果不支持围手术期使用β-受体阻滞剂。在围手术期缺血性评估试验中，从非心脏手术开始前的4个小时内，随机分配例患者接受延长释放的琥珀酸美托洛尔（mg/d）或安慰剂治疗，并持续30天。随机分配给美托洛尔的参与者围手术期非致死性心血管事件较少（心肌梗死，心律失常和心血管死亡；分别为安慰剂组的5.8％vs6.9％；P=.04），但围手术期中风的发生率分别为1.0％vs0.5％；P=.）和全因死亡率（3.1％比2.3％；P=.03）。
手术前较长的β-受体阻滞剂给药时间和较低剂量（心率调整）可能是有益的。在对例接受血管外科手术的患者进行的观察性分析中，相比于术前较短的持续时间，术前1周以上开始使用β-受体阻滞剂的患者发生更少的心血管事件（心肌梗死或损伤，卒中，死亡）的发生率较术前较短（分别为15％和27％;P.）。已经服用β受体阻滞剂的患者应在围手术期无心动过缓或低血压的情况下继续治疗。对于择期患者，某些CAD或有多种危险因素和高风险围手术期心肌梗死的，可能在手术前应先使用β受体阻滞剂。尽管高剂量β受体阻滞剂不应在手术当天开始进行治疗，可能有必要在手术前1周以上开始进行β受体阻滞剂治疗，以确定耐受性和安全性。
阿司匹林
出血和血栓形成的相互对抗的风险是围手术期的一个重要挑战。阿司匹林是一种不可逆转的环氧合酶-1抑制剂，通过减少血栓素A2的产生来降低血小板聚集和血栓形成的风险，并伴随着出血风险的增加。围术期缺血评估-2试验在10名有心血管并发症风险的非心脏手术患者中测试了常规阿司匹林与安慰剂的使用情况。术前服用阿司匹林的患者死亡或心肌梗死发生率无明显降低(分别为7.0%和7.1%；P=.92)，但阿司匹林与大出血发生率增加(分别为4.6%和3.8%；P=0.04)有关。在这项试验中，只有三分之一的患者已经患有血管疾病，只有不到5%的患者之前放置过冠状动脉支架。因此，不建议在非心脏手术前常规使用阿司匹林，但如果缺血风险大于出血风险，阿司匹林治疗对某些患者可能是合适的。
降脂治疗和他汀药物
观察数据和小型随机试验表明，降脂治疗可能与围手术期心血管风险降低有关。在一项回顾性倾向分析中，对名接受非心脏手术的患者进行了分析，与未接受降脂治疗的患者相比，在住院期间处方降脂药物的住院死亡率更低（分别为2.1％vs3.1％，0.62[95%]CI,0.58-0.67）。从富有经验患者队列中得出的相似结果（使用降脂治疗组患者的院内死亡率为1.8％，而未进行降脂治疗的患者中院内死亡率为2.3％;相对危险度为0.82[95％CI，0.75-0.89]）和来自非心脏外科手术患者血管研究的评估。
大剂量阿托伐他汀或心律失常的患者应在术后18d内连续7小时随机分配阿托伐他汀负荷剂量实验降钙素他汀类药物（约25％）或多种危险因素（约75％）至大剂量阿托伐他汀或普拉索治疗，并于术后7天内连续服用，以降低手术并发症的风险。阿托伐他汀没有降低主要心血管并发症的发生率（16.6％vs.18.7％对比安慰剂组；危险比为0.87[95％CI，0.60-1.26]；P=.46）。随机试验的荟萃分析结果不一致。尽管随机试验不支持术前使用他汀类，AHA/ACC指南推荐在血管外科手术前应先行他汀类药物治疗，而作者观念是他汀类治疗可能对那些有降脂治疗指征的患者（如糖尿病或动脉粥样硬化性心血管疾病计划进行高风险手术的患者）有益处。
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂
在手术当天使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的安全性尚不清楚。在一项包含名参与者的3项小规模随机试验的合并分析中，围手术期继续使用ACEI或ARB与术中低血压发生率增加相关(在停止使用ACEIS或ARBS的患者中，57.8%vs23.5%；合并相对风险，2.53[95%CI，1.08-5.93])。在非心脏手术的例大型观察性研究中，手术前ACEIs或ARBs围手术期中止后，围手术期低血压的风险较低，调整后的相对风险为0.80[95%CI，0.73-0.88])，30天内非心脏手术、中风和死亡率的复合终点心肌损伤的风险较低(分别为12.0%和12.9%；调整后的相对风险为0.82[95%CI，0.70-0.96])。
加拿大指南建议在非心脏手术前停止ACEI或ARB治疗24小时，并在患者血流动力学稳定的第二天恢复ACEI或ARB治疗。欧洲指南建议在高血压患者开具处方时，考虑在手术前暂时停用ACEI或ARB，但建议心力衰竭和左心室收缩功能不全的稳定患者继续使用ACEI或ARB。相比之下，AHA/ACC指南指出继续ACEI或ARB治疗是合理的，如果这些药物被停用，术后应尽快重新启动。围术期应用肾素-血管紧张素系统抑制药物的安全性需要进一步研究。
口服抗凝经常用于预防中风、有血栓栓塞风险的房颤住院患者以及静脉血栓栓塞或瓣膜心脏病患者的治疗。对于房颤患者，通常在非心脏手术前2-5天停止抗凝(基于抗凝药物的药代动力学)，以降低围手术期出血的风险。在一项对4名房颤患者进行的随机试验中，他们分别接受围手术期低分子肝素桥接治疗(手术前5天停用华法林)或安慰剂治疗，动脉血栓栓塞症的发生率在两组间没有差异(0.4%vs0.3%；非劣势P=0.01)，但桥接抗凝治疗与围手术期出血量增加有关(分别为3.2%和1.3%；P=0.)。
在一项对例房颤患者进行口服抗凝治疗的研究中，术前1到2天停止使用口服抗凝剂（例如，眼外科手术或tal-procedures），出血风险较低；在出血风险较高的手术（例如，骨科手术或无血管外科手术或手术），术前2至4天停药并且无围术期桥接抗凝，动脉血栓的发生率低（0.33%）。根据可用的数据，对房颤患者进行口服抗凝治疗的围手术期中断似乎是安全的，不应常规进行房颤患者的围手术期桥接。相反，具有机械二尖瓣的患者和具有机械主动脉瓣的血栓事件风险的患者应在非心脏手术前接受与肝素的桥接抗凝治疗。
特殊人群
老年人
65岁或以上的成年人占美国所有住院手术的37％，年龄较大与心血管风险增加相关。在围手术期缺血评估2个试验中，年龄在75岁或75岁以上老年人与术后心肌梗死的增加独立相关（年龄为75岁的9.5％vs年龄小于75岁的4.8％；调整后的危险比为1.89[95％CI，1.60-2.23]；P.）。年龄相关的心血管病理生理变化，包括对压力的交感反应性减少，血管顺应性降低，以及压力感受器反应受损可导致老年人对不稳定的低血压和脉搏阻力的易感性降低。心脏舒张功能障碍是心力衰竭的先兆，其心内血管容积增加较小。主动脉瓣狭窄影响70％至79岁的个人的4％，80至89年年龄的10％的个人的主动脉瓣狭窄，并伴有较高的围手术期风险。与年青人相比，老年人在心血管外科手术并发症（如感染，呼吸衰竭，急性肾损伤）中更为常见（任何并发症发生率26.1％[80年]vs15.1％[80年]；P.）.在一项名65岁以上老年人接受非心脏手术研究中，发生12.1％的发生术后谵妄，42.9％发生功能衰退（独立或部分依赖相对于完全依赖），并且有29.7％的患者需要新的术后行动辅助。
与年轻人相比，对老年人的最佳围手术期管理知之甚少。年龄较大的患者临床试验尚不足，并且指南对此人群提供了少量的心血管管理建议。应遵循围手术期风险分层的一般原则，着重评估基线功能障碍的老年人。目前针对老年人的手术风险预测模型，还没有广泛使用。例如，最近制定了老年敏感的围手术期糖尿病心血管风险指数。需要结合认知功能，虚弱性和功能状态的其他研究，这是老年人围手术期心血管疾病风险评估和结果的重要组成部分。
需要紧急或急诊手术的患者
紧急（6-24小时内需要）或急诊（6小时内需要）的非心脏手术与手术发病率上升（紧急情况的13.8％，紧急情况的12.3％，预期的6.7％）和死亡率（紧急情况的3.7％，2.3％）独立相关。术前心血管评估必须考虑手术的益处以及在心血管风险范围内的替代手术方法。当紧急进行抢救性手术时，可能无法进行彻底的心血管风险评估，尤其是在不太可能影响管理的情况下。推荐的指南评估心血管外科手术之前的行外科手术可能适合排除非心脏手术禁忌症的急性心血管疾病。如果有必要，则应考虑心血管麻醉专家的介入以及对术中和术后血流动力学的仔细监测。为避免围手术期心动过速，高血压，低血压和贫血，应谨慎行事。
先前有冠状动脉支架的患者
尽管建议推迟经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的非心脏手术，仍有3.5％或更多的患者在支架置入后6个月内接受了非心脏手术。与不使用冠状动脉支架的患者相比，PCI后一年内需要手术的个体发生围手术的风险增加（8.9％vs1.5％分别；调整后的OR，2.6[95％CI，1.4-4.9]；P.）。缺血风险与支架置入和非心脏外科手术之间的时间成反比，与血栓形成前创伤和双重抗血小板治疗的早期停用直接相关（图2）。在某些情况下，可能会发生具有临床意义的围手术期支架血栓形成和心肌梗死。
接受冠状动脉支架置入术的患者应推迟手术，直到有可能延迟停止双重抗血小板治疗的超重血栓风险为止。富有经验研究对例PCI术后24个月内进行例手术的患者进行的MACE报告显示，在11个月内进行的手术中MACE为11.6％PCI6周；在6周至6个月之间进行的手术中，占6.4％；4.2％的手术在6个月至1年之间进行；3.5％的手术在PCI后超过1年进行。选择性非心脏手术应推迟至球囊血管成形术后2周，裸露金属支架植入后30天以及药物洗脱支架置入后12个月，尽管有证据表明，药物洗脱支架PCI术后3至6个月或更长时间可能是安全的。如果可能进一步延迟的风险大于预期的心肌梗塞和支架血栓形成的风险，则考虑在药物洗脱支架后进行的非心脏电外科手术可在6个月后或更长时间考虑。PCI后的手术推迟时间需要进一步研究。
冠状动脉支架置入后，AHA/ACC指南建议继续使用阿司匹林进行单一抗血小板治疗，但是欧洲指南支持基于出血和血栓风险的个体化决定。根据围术期缺血评估2个研究对名有冠状动脉支架的非心脏手术患者进行的特别分组分析表明，围手术期使用阿司匹林与减少30天死亡或非致命性心肌梗死有关(6.0%对不使用阿司匹林的11.5%；风险比，0.50[95CI，0.26-0.95])。其他与冠状动脉支架置入术后围手术期风险相关的因素包括治疗的冠状动脉病变长度较长，以及作为支架置入的初始适应症的急性冠状动脉综合征病史。
局限性
这项审查有一定的局限性。首先，没有针对每个讨论的子类别进行系统的系统性文献检索。因此，可能缺少一些相关研究。
第二，围手术期管理指南的建议受到证据质量和可用性的限制，并且常常依赖专家意见。
结论
在进行非心脏手术之前，应进行全面的病史，体格检查和评估日常生活中的功能储备，以评估心血管风险。在发生重大不良心血管事件的风险较低的患者中很少有进行心血管测试的表现，但如果测试结果将改变治疗方法而与计划的手术无关，则对于进行高风险手术的功能能力较弱（4个代谢当量任务）的患者可能有用。应根据患者的特定风险规定围手术期药物治疗。
参考文献：JAMA.;(3):-.doi:10.1/jama..
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