麻醉诱导与低血压风险有关，因为麻醉剂具有心血管抑制和血管舒张作用，这些作用在脱水和代偿反应受损的患者中更为普遍。超声检查自主呼吸患者的下腔静脉(IVC)已被推荐为估计容量状态的一种无创方法。但IVC评估在有腹胀、腹部压痛或腹肌保护的患者中有局限性，如胆囊炎患者。锁骨下静脉(SCV)位于胸膜附近和上腔静脉的上游，大多数患者使用线阵探头可以很容易地观察到SCV。
先前的研究表明，在外科和重症监护患者中，SCV的塌陷性(SCV-CI)和IVC的塌陷性(IVC-CI)之间存在可接受的相关性。在本研究中，研究者测量了呼吸变异时SCV或锁骨下腋静脉（SCV-AV）的直径和塌陷指数，然后检验这些参数是否可以预测腹腔镜胆囊切除术患者全麻诱导后的低血压。研究结果发表在年6月的EJA杂志上。
方法
本研究纳入的患者年龄≥19岁，美国麻醉科医师学会(ASA)生理状态为1~3级，并计划接受腹腔镜胆囊切除术。排除标准为：拒绝参加，需要血管升压剂维持平均动脉压(MAP)65mmHg、基线MAP70mmHg、气管插管、有重大外周血管疾病、严重血管疾病、不稳定型心绞痛、呼吸窘迫、自主神经系统障碍、植入起搏器/复律器、精神功能不全、三尖瓣功能丧失、右心疾病、门脉高压、腹内压增高或预计插管困难。
所有患者均行SCV超声检查。仰卧位使用X-Porte仪器和高频线阵探头(6~13MHz)检查右侧SCV直径。探头最初放置在锁骨中部下方，然后沿着锁骨扫描至外侧三分之一，以获得SCV的短轴视图。SCV是锁骨下腋静脉的延伸，起始于第一根肋骨的外缘，在行经锁骨下方前行几厘米。根据探头位置的细微差别，静脉短轴切面轮廓最容易辨别的点可能对应于SCV或锁骨下腋静脉(SCV-AV)。指导患者在休息时正常呼吸(自主呼吸)，然后尽可能深吸气，自然呼气(深吸气)。在自然吸气和深吸气时，以中等扫速在M型模式下评估SCV或锁骨下腋静脉的最小和最大管径(分别为(dSCV-AVmin和dSCV-AVmax)(图1)。
图1M型模式下评估SCV或锁骨下腋静脉
塌陷指数使用以下公式计算：
塌陷指数=(dSCV-AVmax—dSCV-AVmin)/dSCV-AVmax*
血压(BP)由主管麻醉科医师自行决定采用无创示波袖带或有创动脉套管测量。当使用有创血压测量时，麻醉诱导前插入动脉导管。在诱导前(基线)和诱导后15min内收集血流动力学数据。如果基线MAP与术前麻醉访视时测量的MAP相差超过30%，则给患者注射咪达唑仑1~3mg，并允许其放松10min。如果血压差异持续存在，患者将被排除在外。麻醉诱导采用咪达唑仑1~3mg(如无预先注射)+芬太尼1~2μg/kg+异丙酚1.5~2mg/kg。给予罗库溴铵0.6mg/kg减轻气管插管困难。麻醉维持在富氧空气中吸入七氟烷(1~2%)。无创性血压至少每2min记录一次，而有创性血压每1min记录一次。晶体液体输注速率为10ml/(kg·h)，患者在整个分析期间均保持仰卧状态。只允许最小的刺激，如手术区域的准备。在快速补液后MAP仍低于55mmHg超过2min时，用麻*素5mg静脉推注治疗低血压。因插管困难而需长时间使用气道器械的患者被排除在进一步的数据分析之外。一旦手术开始，进一步的血流动力学数据不再被收集。
结果
总共有79例连续的患者被招募到这项研究中；2例患者被排除在外，因为SCV-AV显示不佳，导致无法获得可判断的超声图像。对77例患者的资料进行分析。29例(37.7%)有既往脑血管病，24例有高血压病史，4例服用β-受体阻滞剂，17例服用ACEI或ARB药物，15例服用钙通道阻滞剂，5例服用噻嗪类利尿剂，2例未服用任何药物。8例患者接受有创血压监测。没有患者基线血压低于70mmHg。患者的人口统计特征摘要总结在表1。
表1患者人口统计学资料
麻醉诱导后19例(24.7%)发生了下降范围在34.1±6.6mmHg的低血压，其中14例MAP65mmHg，较基线下降30%以上，2例MAP65mmHg，3例MAP较基线下降30%以上。其中15例快速输液后MAP恢复正常，4例接受麻*素治疗。
如表2所示，低血压和非低血压的患者在年龄(P=0.)、性别(P=0.)和ASA生理状态(P=0.)方面有显著差异。两组患者在既往心血管疾病、基线MAP和SCV-AV直径方面无显著差异，但发生IOH的患者基础心率较高(P0.)，自主呼吸时SCV-AV塌陷指数较高(P=0.)，深吸气时SCV-AV塌陷指数较高(P=0.)(表3)。MAP下降的百分比与自主呼吸(r=0.32，P=0.，图2a)和深吸气时(r=0.52，P0.，图2b)的塌陷指数呈正相关。
表2全麻诱导后低血压与非低血压患者的特点比较
表3全麻诱导后低血压与非低血压患者术前血流动力学及锁骨下/锁骨下腋静脉超声测定的比较
如表4所示，年龄较大、女性、较高的ASA身体状况、较高的基线HR以及自主呼吸和深呼吸时SCV-AV的塌陷指数较高与麻醉诱导后IOH的发生有关。调整年龄、性别、ASA身体状况、既往脑血管病、使用ACEi或ARB和基线心率后，自主呼吸时的SCV-AV塌陷指数对麻醉诱导后低血压的预测作用不显著(P=0.)，深吸气时的SCV-AV塌陷指数仍是一项显著的独立预测因素(P=0.)。
表4预测全麻诱导后低血压的未调整比值比和调整比值比
表5显示了预测麻醉诱导后MAP下降的多变量线性回归分析因子的结果。调整了年龄、性别、ASA身体状况、既往脑血管病、使用ACEi或ARB和基础心率后，自主呼吸时的SCV-AV塌陷指数对麻醉诱导后的MAP下降无显著预测作用(P0.)，而深吸气时的SCV-AV塌陷指数对麻醉诱导后的MAP下降有显著的预测作用(P0.)。
表5预测麻醉诱导后平均动脉压下降的多元线性回归模型
目前的研究存在几个局限性。首先，样本量很小，在解释具有广泛顺应性的结果时需要谨慎。如上所述，本研究包括相对稳定的患者，这可能影响了塌陷指数在极端情况下分析的有效性。其次，所有的测量都是由一名专业麻醉师进行的，这可能会限制本研究结果在由经验较少的临床医生进行评估时的普适性。第三，深吸气时SCV-AV塌陷指数的评估方法有待进一步研究验证。需要在更多样化的临床环境中进行更多的前瞻性研究，以验证和进一步发展这项研究的发现。
结论
深吸气时SCV-AV的塌陷指数是IOH发生和麻醉诱导后MAP下降百分比的重要预测因子。在SCV-AV的塌陷指数可以明确推荐用于临床之前，需要对具有较高塌陷指数的患者进行进一步的来证实本研究中的发现。麻海新知的述评
容量管理是麻醉围术期管理的一项重要内容，目标靶向的容量管理有益于为个体化治疗提供更为精准的容量治疗的指导。在目标靶向的容量管理中，目标指标是一项关键因素，合理选择目标指标有助于容量管理的成功实施。目前有大多数研究提示了静态指标的限制性，相应的动态指标越来越受到重视。最近，床旁即时超声检查在评估麻醉期间血管内容量状况方面的方便性、实时性和准确性的特点，随着超声应用的普及愈发突出。
当前大多数学者认为下腔静脉(IVC)评估是衡量血管内容量状态和临床输液反应的一种有效方法。然而在一些临床条件，腹部超声的实施较为困难或受到相应限制，影响了IVC评估的应用。其他静脉的评估，包括颈内静脉以及锁骨下静脉，被尝试用于IVC测量的补充。
术中低血压是一种常见的与全麻下非心脏大手术术后并发症，包括心肌损伤、肾脏损伤甚至死亡相关的危险因素。IOH的危险因素包括高龄，高ASA分级，男性，低术前收缩压，丙泊酚全麻，全麻合并区域阻滞，手术时长和急诊手术。液体治疗和血管活性药物治疗是针对IOH的有效方法。但是对于IOH预测的相关研究相对较为有限。
本研究提示深吸气时SCV-AV的塌陷指数是校正混杂因素后MAP下降百分率的显著预测因子，但对IOH发生的预测意义不大(二分法)，预测界值无法确定。该研究作者没有进一步说明预测值无法界定的原因，但是对试验本身取样的偏倚和IOH定义不同做了相应解释。根据作者在设计中的取样偏倚可能以及不同IOH定义，可以推测样本取样偏倚可能及IOH定义不同可能影响造成预测值界定的敏感性，干扰相应计算。另外有研究提示呼吸IVC直径测量受静脉顺应性，右心房压力和胸腔内压改变幅度影响，而SCV-AV也受这三方面因素影响。通常机械通气可以提供一个较为稳定的胸腔内压改变，而本研究采用的自主呼吸深吸气方式本身可能胸腔内压改变并不能稳定一致，这个是否也会增加结果的离散度尚不可知。另外根据IOH的危险因素，容量只是IOH治疗的相关办法，也与相关危险因素相关，但是仅为一个方面，是否能够仅采用容量管理指标准确预测IOH或指导IOH的预防，本研究只是一个初步的探讨。因此有关SCV-AV塌陷指数的应用，需要有待进一步研究确认。
（编译兰杨述评许涛）
（公益支持仅供医学专业人士参考）
原始文献:MinHeeChoi,JiSeonChae,HyunJungLee,JaeHeeWoo.Pre-anaesthesiaUltrasonographyofthesubclavian/infraclavicularAxillaryVeinforPredictingHypotensionAfterInducingGeneralAnaesthesia:AProspectiveObservationalStudy.EurJAnaesthesiol.Jun;37(6):-.doi:10./EJA.0000000.
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