谵妄和术后认知功能障碍是65岁以上患者最常见的围术期并发症。然而，数据显示临床往往未能有效地对患者进行术前认知障碍筛查，未对患者及其家属进行风险预警，没有采取预防措施来降低围术期神经认知障碍的发生率。作为美国麻醉科医师协会（ASA）围术期脑健康倡议的一部分，一个国际专家组应邀审阅已发表的最佳实践声明和指南，旨在就少数可行建议达成共识，以供麻醉科医师等实施，以减少围术期神经认知障碍的发生率。
年2月，BritishJournalofAnaesthesia刊发《改善围术期脑健康——围术期管理团队关键行动的专家共识》。基于证据强度和执行可行性，所形成的六项措施的重点是教育、认知和谵妄筛查、非药物干预、疼痛控制和避免使用抗精神病药物。麻醉科医师是实施这些建议的多学科围术期管理团队的关键成员，应在改善患者围术期脑健康中发挥关键性作用。麻海新知对该文的内容重点予以编撰，以飨读者。
谵妄和术后认知功能障碍是65岁以上患者最常见的围术期并发症，且对脑健康有潜在的长期影响。发生谵妄的患者住院时间更长，病残率和死亡率更高，住院费用也会增加。目前，有关围术期脑健康的研究文献正迅速增长，且已有多个学会发布了以证据为基础的指南。但也有越来越多的证据和数据表明，麻醉科医师未对患者进行术前认知障碍的常规筛选、风险预警或采取预防措施。毕竟，这一问题不仅是麻醉科医师需要解决的，医院也需实施针对老年人的最佳方案。随着世界各地人口的迅速老龄化，接受手术的老年人数量也在增加。大多数老年人担心他们脑健康，并且开始询问如果他们接受手术，会采取什么行动来保护其认知功能。
为缩小研究理论和临床行动之间的差距，国际上一批在神经认知功能障碍专业知识和研究领域具有专长的医师和科学家，对当前文献和指南进行Delphi法回顾。组成的专家组试图建立一份可广泛实施的简洁行动清单，以减少围术期神经认知障碍（PNDs）的发生率。研究组采取了一种以共识为基础的方法，专注于谵妄和术后认知功能障碍的筛查、诊断、预防、缓解和治疗。年至今有关谵妄与术后认知功能障碍的相关国际指南、共识等，见表1。
表1围术期脑健康国际专家组审阅的相关指南及共识
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1、教育和培训
由包括麻醉科医师、外科医师、护士、药师和老年病专家组成的多学科团队，共同制定一个教育和培训方案。内容如下：
（1）识别谵妄和其他PNDs的危险因素。
（2）与患者及其家属讨论谵妄的风险，减少谵妄发生的技术，以及思维和记忆延迟恢复至基线水平的潜在因素。
（3）谵妄患者的处理。
美国老年医学会的指南指出，教育计划可减少院内谵妄的发生率。为保证有效性，教育计划应该涵盖谵妄筛查、风险因素、识别以及非药物和药物预防与管理的所有方面。有效的教育应该包括领导力，获得拥护者和同伴支持，还包括有效互动。患者和家属希望了解其脑健康的风险，并获得应对PNDs发生的策略。
2、认知筛查
对有风险的患者进行下述认知筛查：
（1）使用经过验证的测试进行基线认知的筛查。
（2）评估PNDs的其他风险因素
使用简单的筛查工具识别术前危险因素，可预测老年手术患者的术后并发症。筛查工具的选择应考虑在繁忙的术前环境中实施的简便性。MiniCog是一种简单有效的术前筛查工具，美国外科医师学会和美国老年医学会的最佳实践指南中，强烈建议将其作为首选工具。
记录患者术前的基线状态有助于识别术后认知功能障碍。尽管神经认知并发症比心肌梗死等并发症常见得多，但很少有麻醉科医师与患者和家属一起筛查、记录或讨论PNDs的风险。将常规简单的基线筛查纳入术前评估是可行的，而且无需额外资源即可完成。常规的认知筛查可提高围术期团队对PNDs的警觉，并可产生一些简单的行为改变，如减少苯二氮卓类药物的使用。
3、谵妄筛查
通过使用有效的筛查工具，对下述患者进行筛查：存在风险的老年手术患者，在接受急诊手术前应进行基线谵妄的筛查；所有患者离开恢复室前应进行谵妄筛查，随后5天内或出院前最好每日筛查两次。
来自苏格兰校际指南网络(SIGN)的相关指南，推荐常用的谵妄筛查工具包括4A测试(4AT)，即对警觉性、注意力、简单智力测试和任何的急性变化进行评分，以及意识模糊评估法(CAM)。4AT相较于CAM的优势在于不需要任何培训，而且使用速度非常快。但是，SIGN指南不包括3D-CAM，而其他国家或学会则推荐3D-CAM。评估频率应考虑患者风险和临床情况，因此建议只对急诊手术患者进行术前筛查。急诊手术患者是谵妄高危人群，可能存在生理功能紊乱，并且已经住院。在理想情况下，所有患者都应该在术前和术后进行筛查，但有证据表明，麻醉科医师目前在术后进行筛查的患者不到10%，故应采取务实的方法，鼓励在高危人群进行筛查。
4、非药物干预
与医院其他医护专业人员和家属合作，实施多模式的非药物干预措施来预防谵妄。由跨学科团队制定针对高危手术患者整个住院期间的干预方案，以达到预防谵妄的目的。
预防谵妄的非药物干预措施包括活动、定向力、物理治疗、沟通和全面的老年病评估。实际行动包括术后立即归还认知辅助设备（眼镜、假牙、助听器），并通过安静的时间、黑暗的房间和使用耳塞来保护睡眠-觉醒周期。鼓励家人和朋友在场，利用志愿者探访进行社会互动，对谵妄的预防也是有益的。亲属和护理人员可以接受教育帮助完成一些护理内容，如重新定向。在非ICU患者住院期间使用多模式的策略，可以有效预防谵妄。使用检查表促进非药物干预可以降低谵妄风险。在医院层面，减少不必要的护理转移，减少噪音、保证睡眠卫生和优化营养对谵妄预防也是有益的。
5、疼痛控制
与外科医师和其他临床医师合作，优化术后疼痛控制，最好采用最低水平镇静的多模式镇痛管理方案。
充分的术后镇痛与谵妄降低有关。老年人对阿片类药物敏感，术前谵妄风险高且术后明显疼痛并接受大剂量阿片类药物的患者，谵妄的发生率非常高。应避免使用哌替啶。吗啡、芬太尼和羟考酮的使用与谵妄无特异相关性。最重要的是，阿片类药物应滴定至最小有效剂量，以控制疼痛并尽量减少副作用。应尽可能采用多模式镇痛管理方案，包括常规使用扑热息痛，使用NSAIDs（如合适且无禁忌证），以及局部麻醉阻滞和浸润。如果患者能自行滴定药物，可使用患者自控镇痛（PCA）。谵妄并不是PCA的禁忌证。老年患者使用加巴喷丁类药物前，应考虑其益处与潜在风险。最近的一项荟萃分析和系统综述表明，使用加巴喷丁类药物对术后疼痛没有显著的临床影响，但会增加头晕和视觉障碍的发生率。
6、抗精神病药和抗焦虑药
避免将抗精神病药物和苯二氮卓类药物作为谵妄治疗的一线药物，除非益处(如用于药物和酒精戒断管理)远超过已知风险，并且存在对患者或工作人员造成伤害的风险。对于谵妄患者的一线管理，临床医师应该设法让家属参与，提供必要的听觉和视觉辅助，尽量减少疼痛，并在使用药物前寻找和治疗其他来源的不适。在整个患者住院期间，这种管理方法应传达给所有医护专业人员。
接受术前评估的患者应进行药物评估，并应考虑减少潜在导致谵妄的苯二氮卓类等药物的服用。理想情况下，这将作为“照顾老年人”的医师和药师进行全面审查的一部分。
（王薇编译薄禄龙评述）
原始文献：PedenCJ,MillerTR,DeinerSG,EckenhoffRG,FleisherLA;MembersofthePerioperativeBrainHealthExpertPanel.Improvingperioperativebrainhealth:anexpertconsensusreviewofkeyactionsfortheperioperativecareteam.BrJAnaesth.;(2):-.doi:10./j.bja..10..
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