随着腔内器具和技术的发展，腹主动脉瘤（AAA）的治疗趋于逐渐趋于微创。EVAR手术逐渐成为AAA的首选治疗策略。但是对于累及髂动脉、甚至髂内动脉AAA的腔内治疗仍是一项挑战。年3月26～28日，在西北第九届主动脉疾病高峰论坛期间，《门诊》杂志特邀西安医院血管外科的禄韶英教授就复杂腹主动脉瘤的髂内动脉重建策略接受采访。
《门诊》：腹主动脉瘤是血管外科常见疾病之一，严重威胁患者的健康，甚至生命。其手术治疗策略包括外科开放手术和腔内修复手术。这两种手术策略各有优劣，在临床工作中，您是如何选择的？有何依据？
禄韶英教授：目前，在门诊和急诊就诊的AAA患者越来越多，在我国已属于常见疾病。其手术治疗的依据主要是瘤体尺寸。NICE指南建议对于最大瘤体直径≥5.5cm，或最大瘤体直径＞4.0cm且年增长＞1cm的AAA予以手术修复治疗。AAA的手术治疗方式包括开放手术和腔内隔绝手术。严格来说，仅建议对于不耐受全身麻醉、开放手术的患者，实施腔内隔绝手术。但是，在我国约99%的AAA病例接受了腔内隔绝手术。这种情况的原因是：一方面，EVAR相关器材和技术在近年来发展迅猛，围手术期死亡率低、早期、中期和长期并发症发生率均低于开放手术，很多患者及其家属更倾向于接受腔内修复手术；另一方面，我国一部分血管外科医师最早并不是外科医师，不具备开放手术操作的能力，而腔内修复手术学习曲线短，更容易上手，因此很多医师更多的选择了腔内修复手术。但是，对于复杂瘤颈、入路扭曲等复杂AAA和经济能力差的患者，我们也会选择开放手术进行治疗。《门诊》：对于累及髂动脉、甚至于髂内动脉的腹主动脉瘤，腔内修复术中是否保留髂内动脉仍有争议。对这一争议，请谈谈您的观点？
禄韶英教授：原则上，尽量保留髂内动脉。在早期EVAR术中为了获得远端充分的锚定，原因是术中为了获得远端充分锚定区，或减少髂内动脉返流导致的Ⅱ型内漏，往往需要对髂内动脉进行封堵或栓塞，而髂内动脉栓塞后明显会增加其血供区器官组织缺血风险。此外，在一些特殊情况下，因为器械选择、手术复杂性等问题，临床医生可能会进行双侧覆盖。或是在极少数双侧髂内动脉瘤样扩张都需要处理的情况，选择双侧髂内动脉栓塞＋覆膜支架。此时，术后患者出现臀肌跛行、内脏坏死、性功能障碍等并发症的发生概率较大。因此，在实际的临床工作中，我们倾向于选择至少保留一侧髂内动脉，最好是左侧。对于仅累及一侧髂内动脉的病变，我们更倾向于选择栓塞＋覆膜支架覆盖。但是若患者比较年轻，对劳力恢复和下肢功能恢复有较高的要求，我们还是会尽力保留髂内动脉。需要注意的是，髂内动脉的保留手术也会带来一些问题，如增加费用，延长手术时间，增加医生和患者暴露于放射线的时间。
《门诊》：请结合临床，分享您关于保留髂内动脉的治疗策略？
禄韶英教授：髂内动脉重建的常用技术有分支支架技术和平行支架技术，其选择的依据主要是瘤体的解剖形态。对于髂内动脉过于扩张、或患者预期寿命较长，为减少术后并发症的发生，一般选择分支支架技术；对于预期寿命小于1年，或需要急诊手术，则倾向于选择平行支架技术。若为破裂性腹主动脉瘤，情况较为紧急，则单纯栓塞髂内动脉＋覆膜支架覆盖，则更加便捷且经济。需要注意的是，重建髂内动脉不仅需要增加入路，手术复杂性，延长手术时间，提高手术费用，术中出血风险也会增加。而术后髂内动脉有闭塞的风险，仍会导致下肢功能障碍、臀肌跛行、性功能障碍等并发症。
到目前为止，在我们重建了髂内动脉的病例中，还没有出现较严重的并发症。极少接受了双侧髂内动脉覆盖的病例，术后出现了臀肌跛行的症状，但是通过休息和药物治疗，均得到了明显处理，并未予以特殊的处理。需要血管外科医师特别注意的是，若术中采用了较为复杂的方法重建髂内动脉，尤其是off-label的方法，不仅存在法律纠纷，还增加了手术污染。目前，医院第一医学中心的郭伟教授主导研发的髂动脉分支支架系统已成功获批上市，运用该设备能够实现全腔内重建髂内动脉。我们期待能够有更多，经过严格检验的髂内分支支架成品上市，为髂内动脉的重建带来更多选择。
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