我们知道肺实性结节与占位的性质判断是难于磨玻璃结节的，许多时候看着明显像肺癌，结果是结核、机化性炎症、隐球菌性肉芽肿或其他良性疾病，有时觉得不像肿瘤的他又确实是肺癌，特别是随访无明显进展的占位性病灶不大容易是肺癌，实性的肺癌总是多少会有进展的。前段时间有个病人的CT叫我会诊，我们先来看平扫的影像：
病灶超始的地方不像肿瘤，感觉有些长条状，也无膨胀感
上图看病灶多个中心似的，膨胀性仍不强
上图示病灶密度不均匀，桔色箭头示边缘有少许磨玻璃成份，总体膨胀性不强
上图示密度不均，部分区域边缘向内凹陷
上图层面不舒服，绿色箭头示明显的胸膜牵拉凹陷，桔色箭头示有磨玻璃成份，红色箭头示病灶
上图示病灶，粉色箭头示病灶有膨胀性，紫色箭头示深分叶征
上图粉色箭头示膨胀性，紫色箭头示分叶征
上图示病灶，粉色箭头部分有膨胀性，紫色箭头示分叶
上图绿色箭头示少许磨玻璃成份，粉色箭头示病灶的膨胀性
上图绿色箭头示少许磨玻璃成份
红色示病灶处
上图纵隔窗示病灶无钙化，绿色箭头示主动脉支架植入状态
从上面的CT图像上看，右上肺癌的特征更多一些，这么大的占位，没有呼吸道相关症状，也无钙化，而且有膨胀性、有胸膜凹陷、有分叶征，有少许磨玻璃成份，叫我会诊时，我是认为基本上肯定是肺癌。但近期碰到2例认为肺癌的实性病灶经穿刺都并不是癌（点击链接：经验积累（.1.11）：医生也懵了！随访增大伴厚壁空洞的肿块不是癌？罕见病例（.1.6）：我错了！犯了大多数医生都会犯的错！）。而这个病人她于年2医院也是做过CT的，当时这病灶也有，对比了看，中间隔了10个月几乎没有显著的进展改变！这让我近日该病人再来找我看时（与前次CT检查过了约半个月左右），我又心里有点打鼓了：肺癌表现为实性肿块的能10个月不进展吗？毕竟前面有两个不进展的都确定不是肺癌呀。我们先来看对比的图：
左边是2月底的，右边是12月底的，可见差不多同样层面，没有显著变化，从感觉上，似乎右边的稍微饱满一点而已。患者还有其他许多内科疾病，冠状动脉与主动脉还放过支架：
70多岁的老人，右上肺占位随访10月无明显进展，但也无好转，影像上恶性迹象较明显，但合并存在高血压、冠心病、心房颤动、胸主动脉瘤（支架植入后）、冠状动脉右室瘘，平时活动耐力也不好，肺功能欠佳，血气分析氧分压79.8mmHg，若右上病灶真的也是肉芽肿性炎，那直接手术肯定不妥。所以我们建议其先行肺穿刺活检。若病理是恶性，再考虑胸腔镜下手术根治。穿刺后病理如下：
这样子，病理腺泡型的，倒是比较符合的，如果有更早时的片子，可能之前是从纯磨玻璃发展到混合磨玻璃，再发展到基本实性的，现在仅边缘少许部分还有点磨玻璃成份。腺泡型的浸润性腺癌，可能发展是会慢一些。这也有好处，说明其基本不大会有转移，因为原发灶都发展缓慢，是高分化的。所以经过评估与沟通，我们为其进行了“单操作孔右肺上叶切除及淋巴结清扫术”。下面是其大体标本：
若常碰到不按常规出牌的情况，我们还真容易怀疑自己的判断！好在不按套路出牌的情况毕竟是少数，所以我们临床上大部分时候都是判断对的。
叶建明