本期导读：老年男性，因“间断胸闷憋气5年，加重7天”前来就诊。既往吸烟史，否认高血压及糖尿病病史。5年前外院行冠脉造影检查，未见冠脉明显狭窄，发现腹主动脉瘤7个月。
此次以胸闷憋气，发作诱因不明显，CTnI轻度升高，发作时心电图表现为心律失常和ST-T改变，但复查冠脉造影，冠脉未见狭窄。
患者在胸闷憋气的同时伴咳血痰，辅助检查PO2轻度下降，D-二聚体升高，应警惕肺栓塞可能。但肺动脉造影结果正常，未见肺栓塞征象。
医生通过锲而不舍的反复追问病史，终于发现另一线索，最终找出了病因。
病史摘要
患者63岁，男性，因“间断胸闷憋气5年，加重7天”来院。患者5年前始于饭后安静状态下出现胸闷憋气，无胸痛发作，伴头痛、大汗、恶心，持续约几十分钟。医院行冠脉造影检查，提示未见冠脉明显狭窄，予药物治疗（具体不详）后症状逐渐好转出院。近5年未予规律治疗。近两年来发作胸闷憋气3次，症状同前。平素静息状态下血压维持在/70mmHg，发作时有血压升高，最高达/mmHg。
入院7天前患者晚饭后安静状态下再次出现上述症状并加重持续不缓解，有恶心，无呕吐，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰，伴头痛，无呕血，无双下肢水肿。医院，考虑为冠心病，予以对症药物治疗后1天后症状有所缓解，后转至外院继续就诊，仍有轻度憋气，伴发热，体温最高38.5℃，有咳嗽、咳暗红色痰，5~6口/天，完善CTPA等检查，考虑重度肺部感染、肺栓塞不除外，予以抗感染、对症支持等治疗后转至我院继续治疗。在我院急诊留观期间，无发热，咳嗽咳痰较前减轻，患者再次出现胸闷喘憋，程度较前减轻，CTnI轻度升高，发作时心电图提示多源性室性期前收缩，短阵室速，ST-T改变，予以胺碘酮等治疗后缓解。为求进一步治疗收入我科。
既往史：7个月前发现腹主动脉瘤，未予特殊处理。否认结核史。否认高血压史，否认糖尿病病史、脑血管病史。
个人史：吸烟40年，平均20支/日，已戒烟4年。偶饮酒。
家族史：否认冠心病家族史。
体格检查
入院体格检查：.36℃，.56次/分，.20次/分，B.90/54mmHg。神清，双侧颈静脉轻度充盈，双侧肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率56次/分，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：入院前WB.14.2×/L，.82.81%。入院后多次复查正常。
NT-proBNP：入院前pg/ml，入院后复查.9pg/ml（正常值0~pg/ml）。
CTnI：一过性轻度增高，波动在0.12~0.47ng/ml之间（正常值0~0.09ng/ml）。
血钾和血肌酐在正常范围。
血气分析：PO.70mmHg，D-二聚体最高6.36mg/L（正常值小于0.55mg/L），出院前降至正常。
心脏彩超：入院前外院：左心增大（LVd/.64/41mm），主动脉增宽，主动脉钙化伴关闭不全（轻度），LVE.63%。
入院后复查：肺动脉主干内径正常，各房室腔内径正常范围，室壁厚度及运动幅度正常，主动脉瓣反流（轻度），主动脉增宽，左室收缩功能正常，LVE.58%。
入院前外院胸部CT示：双肺多发斑片状磨玻璃影（图15-1）。
图15-1入院前胸部CT
入院诊断
胸闷憋气原因待查，急性冠脉综合征？肺栓塞？肺部感染。
诊治经过与诊治思维
1.简要治疗经过和科室疑难病例讨论
患者老年男性，既往吸烟史，否认高血压及糖尿病病史，5年前外院行冠脉造影检查未见冠脉明显狭窄，发现腹主动脉瘤7个月。此次以胸闷憋气为主要不适主诉来院，发作诱因不明显，CTnI轻度升高，发作时心电图表现为心律失常和ST-T改变，应复查冠脉造影了解冠脉血管情况。患者在胸闷憋气的同时伴咳血痰，辅助检查PO2轻度下降，D-二聚体升高，应警惕肺栓塞可能。我们通过反复追问病史发现患者平素静息状态下血压维持在/70mmHg，但每次胸闷发作时伴有血压阵发升高，最高达/mmHg，伴明显头痛、大汗及恶心，嗜铬细胞瘤亦不能排除。为明确诊断，我们进一步完善了相关检查。
2.进一步检查
卧位肾素-醛固酮：PR.0.97ng/（ml·h），AL.5.13ng/dl，结果正常。
皮质醇节律：8a.6.93μg/dl，4P.3.11μg/dl，0A.2.70μg/dl，结果正常，节律存在。
血儿茶酚胺（未发作时留取）：去甲肾上腺.63.86ng/ml，肾上腺.2.11ng/ml，多巴胺4.75ng/ml，结果正常。
24小时尿儿茶酚胺（未发作时留取）：去甲肾上腺..8ng/ml，肾上腺素50.03ng/ml，多巴..63ng/ml。尿去甲肾上腺素近正常上限2倍增高，肾上腺素和多巴胺结果正常。
冠状动脉造影检查：冠脉未见狭窄。
肺动脉造影：结果正常，未见肺栓塞征象，主肺动脉、右房、右室测压正常。
全腹增强CT：左侧肾上腺类圆形结节，大小3.2cm×3.6cm，其内密度不均，边缘可见环形强化（图15-2）。腹主动脉下段局限性扩张，最大截面积5.2cm×5cm，考虑腹主动脉瘤，边缘可见新月形低密度影，考虑附壁血栓（图15-3）。
图15-2全腹增强CT
图15-3全腹增强CT
3.最终诊断
嗜铬细胞瘤；心律失常-室性期前收缩，短阵室速；腹主动脉瘤；肺部感染。
4.拟治疗
建议患者手术治疗，但患者因个人原因暂不同意手术，未能来院定期随访。
专家点评
嗜铬细胞瘤的临床表现具有多发性、多样性、复杂性、凶险性的特点，其典型临床表现为阵发性高血压伴头痛、心悸、出汗，既往有文献报道嗜铬细胞瘤一些少见的临床表现如急性腹痛、急性呼吸窘迫综合征、高热等。长期高浓度儿茶酚胺对心肌有直接损害作用，称为儿茶酚胺心肌病，导致局部心肌坏死、左心功能受损、心律失常，甚至心源性休克的发生。高浓度儿茶酚胺造成冠脉痉挛、冠脉微循环障碍和心肌耗氧量增加，致心肌缺血缺氧，患者出现急性冠脉综合征的临床表现。这位患者以间断胸闷憋气为主要临床表现，发作诱因不明显，发作时伴血压增高、明显头痛、大汗及恶心，CTnI轻度升高，发作时心电图表现为心律失常和ST-T改变，提示患者出现心肌损害，完善冠脉造影检查阴性，排除了冠心病诊断。患者咳粉红色泡沫痰，查体肺部听诊闻及湿性啰音，胸部CT示双肺多发斑片状磨玻璃影，完善肺动脉造影检查除外肺栓塞，提示存在肺水肿。目前嗜铬细胞瘤患者肺水肿的发病机制还未十分明确，病因可以分为心源性和非心源性。心源性肺水肿更为常见，主要与高浓度儿茶酚胺对心脏的局部损害有关。嗜铬细胞瘤以非心源性肺水肿为首发症状的相关报道较少，其发生机制可能与儿茶酚胺直接作用于肺血管，使肺静脉收缩，肺毛细血管压增高，血管壁通透性增加有关，导致肺泡渗出、肺水肿。还有研究发现嗜铬细胞瘤并肺水肿患者的肺泡灌洗液中中性粒细胞明显增多，符合急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征肺内中性粒细胞聚集的特点，认为儿茶酚胺诱导中性粒细胞在肺内聚集导致肺水肿。这位患者心脏彩超无明显室壁运动障碍，左室收缩功能正常，入院后复查心脏彩超左室大小正常，不能完全排除患者可能出现一过性左室收缩功能障碍的可能性，这位患者没有应用强心、利尿药物，但憋气、咳血痰症状逐渐好转，肺CT呈现“碎石路征”表现，结合患者的临床表现、心脏彩超和肺CT表现，更支援非心源性肺水肿的诊断。从这个病例给我们的启示是嗜铬细胞瘤虽然是一种少见的继发性高血压，但往往来势凶猛，且一些患者并没有典型的临床表现，这位患者就以非心源性肺水肿为主要临床表现，所以在临床工作中对一些难以解释的肺水肿病因的鉴别诊断非常重要，避免误诊。这位患者同时合并腹主动脉瘤，病情更加复杂和凶险，嗜铬细胞瘤手术治疗对改善预后非常重要。总之，对嗜铬细胞瘤这种疾病我们应引起足够重视，加强筛查，早期诊断、及早治疗具有非常重要的临床意义。
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