程文立
?主任医师、教授、心血管博士、博士研究生导师。首都医科医院高血压科主任。
?中国高血压联盟理事；中国医师协会高血压专业委员会委员；北京医师协会高血压病专家委员会常委；中国医师协会心脏重症专家委员会常委；中华医学会心血管病分会预防医学组委员；中国老年保健医学研究会高血压防治分会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副秘书长。
?主要从事：高血压、难治性高血压、睡眠呼吸暂停相关的高血压，冠心病、高脂血症、动脉粥样硬化易损斑块等方面的临床与科研工作，具有丰富的临床经验。
69岁的王奶奶自从发现高血压以来，每天都在吃一种降压药，早几年很有效，血压变得稳定了，可是最近王奶奶的血压高了起来，每天就在、上下波动，王奶奶自己加了药也没降下来，难道是降压药失灵了吗？
其实这可能是患者自身的情况发生了一定的变化，并不是降压药不起作用了，例如：着急、生气、季节变化、休息睡眠障碍以及一些高血压的合并症的出现都会导致血压的波动，这时候就要找找原因，是什么问题导致了血压的波动？导致了降压药“不起作用”？
难治性高血压
血压为何波动
医院高血压门诊中，难治性高血压的患者占到40%-50%。什么是难治性高血压呢？首先，血压不好控制，服用多种降压药后，血压依旧不能降到正常的情况。其次，血压的控制存在波动问题：如上午服用药物后血压正常，但下午血压又不正常，或者白天服用药物血压正常，晚上血压又不正常。以上都是难治性高血压的表现。临床上，不同于普通高血压患者服用1-2种降压药就能控制血压，难治性高血压的治疗较棘手，通常需要服用3种甚至3种以上的降压药使血压达标甚至依旧不能达标。
如何确定血压波动属于难治性高血压？
目前，难治性高血压的临床诊断很规范。我国年高血压指南的定义为：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平以上（高于/90mmHg），或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
因此，如果发现自己的血压出现波动，用药后仍难以缓解，一定要及时就医，更不可在家自行判断并自行用药，血压波动带来的危害远比持续的高血压更大更危险！
肾动脉狭窄
血压为何波动
肾脏的血管有一个特殊装置，可以感受血液中某些成分的变化，当肾动脉变狭窄时，肾脏便会通过内分泌调节，释放使血压升高的物质，促使血压升高。这种内分泌调节其实是肾脏自我保护机制，却可能会造成难以控制的高血压，带来高血压相关的并发症。
而且，这种高血压也很难通过降压药物控制，也被称为顽固性高血压。
肾动脉狭窄导致的另一严重后果就是血肌酐增多。当进入肾脏的血流减少，肾脏灌注不足带来肾功能损伤，因此过滤体内代谢废物的能力下降，血液中代谢废物——血肌酐也就增多。
因此，当有的患者持续服药后血压仍然不降，并伴有血肌酐升高，就要排查肾动脉狭窄。
肾动脉狭窄危害大
一方面肾功能受损，血液中代谢废物的积聚，不及时治疗，最终肾脏可能会萎缩衰竭，出现尿*症。尤其是肾动脉有狭窄、血压也控制不良的患者，对肾脏本身的损伤会更大；
另一方面，过高的血压加重心脏的负担、小血管的冲击，增加心脏衰竭、主动脉瘤、脑卒中等严重心血管疾病发生的风险。在临床中，及时的发现和治疗肾动脉狭窄是非常重要的。
医院就诊时肾脏已经发生了不可逆的萎缩。正常的肾脏长9—11厘米。
引发肾动脉狭窄的原因
纤维肌性营养不良会导致肾动脉的一个塌陷，引起血压的急剧增高
多发性的大动脉炎可能会累及肾动脉，产生剧烈的血压增高
还有一类患者，以前没有高血压，但是可能有高脂血症或者伴有糖尿病或者长期吸烟、熬夜、不运动等这种不良生活习惯，都会促发动脉粥样硬化，如果动脉硬化发生在肾动脉，就会导致肾动脉狭窄
如何确定血压波动和肾动脉狭窄相关？
目前诊断肾动脉狭窄的金标准是“经皮肾动脉造影术”。
肾动脉是供应两侧肾脏血液的重要血管通道，当肾动脉管腔变窄超过50%，便可诊断肾动脉狭窄。
除了定期做腹部的B超检查，还要进行长期的血压监测。
肾动脉狭窄引起的高血压波动缺乏规律性，白天的时候血压波动很大，可能会在站起来的时候或者吃完降压药之后血压马上升高，还会表现在自己量血压的时候量三次出现三个不同的值，也叫心动周期间的血压变异。另外肾动脉狭窄引起的高血压也有一些症状，比如更容易引起头晕头疼，更容易乏力，更容易心慌胸闷。
如果有上面的情况，要考虑是否是肾动脉出现了问题。
人工智能Emma