升主动脉近端手术后，弓部、远端新发病变再次手术风险依旧存在。年1月10日，第十二届阜外主动脉病变治疗研讨会上，医院心脏大血管外科胡佳教授针对这一问题，结合文献与病例深入解析。
概 述A型夹层近端置换术后，约有20％～30％患者主动脉弓部出现瘤样扩张[1]。不过，国外以升主动脉或半弓置换为主，而国内以全弓或象鼻支架为主。就我院治疗情况来看，术后瘤样扩张的发生率在5％～10％，远低于国外的发生率。相关Meta分析[2]也显示，升主动脉置换术后，主动脉再手术率约为2.4／人年。另外，既往心脏开胸手术是发生各类主动脉夹层的重要危险因素[3]。对于升主动脉近端手术后新发弓部病变的治疗方式，主要包括：传统开胸手术、杂交手术以及全腔内治疗。下文就从这几方面，进行深入探讨。传统开胸手术传统开放手术后，再次手术会发现心包粘连分界不清。而且再次开胸手术，术中血管损失风险较大。总之，升主动脉置换术后新发弓部病变传统开放手术风险极大。
复合主动脉弓修复（HybridAortioRepair,HAR）现如今，较热门的杂交手术（开放手术+介入治疗）可以避免低温停循环／减少体外循环时间；有助于降低脏器、凝血系统功能障碍的风险；主动脉弓部重建更简便；有利于主动脉远端良性重塑。年发表的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变中国专家共识》[4]，细化了Hybrid技术分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型杂交同样需要再次开胸。对于二次手术患者，不能降低开胸带来的风险。Ⅳa型还是需要开胸；Ⅳb型可采用杂交手术，避免再次开胸。图1.Hybird技术分型
全腔内修复
采用全腔内技术重建弓上分支，可采用烟囱支架技术、原位开窗技术或者体外开窗／开槽技术。但这样，可能由于自身升主动脉直径、质量问题，缺乏耐久性稳定的近端锚定区，支架近端也存在逆撕风险。而在升主动脉置换术后，人工血管充当近端稳定，成为可靠的支架近端锚定区。所以，全腔内修复的优势在于：避免体外循环及神低温停循环；手术创伤小，术中出血少；手术操作简单，手术时间短；近端置换人工血管后安全的锚定区。同样，也存在一定的风险：弹性回直力；弓上分支重建方式，包括：预开窗、原位开窗、烟囱支架，各有缺点和技术难点。病例分享
病例1（男性，67岁）主诉：眩晕1月余，胸闷加重10天余。
既往史：高血压、糖尿病。
手术史：28年前行“胰腺坏死组织清除术”；19年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Wheat手术；10年前行冠状动脉支架植入术。
查体及实验室检查：无特殊。
心脏彩超：（-）。
手术策略：弓上三分支原位开窗+主动脉腔内修复术。
手术步骤：股-颈动脉转流；释放远端限制性支架+近端主体支架；无名动脉原位开窗+支架植入；左颈总动脉原位开窗+支架植入；左锁骨下动脉原位开窗+支架植入。
手术要点：注意支架直径的选择与人工血管直径及预计锚定位置的关系；近端锚定区位置判断及预估裸支架位置与人工血管皱褶、冠脉开口的关系；术中超硬导丝的走行，支架输送鞘tip头长度、右冠吻合口及人工瓣膜的保护。
病例2（男性，66岁）主诉：急性胸背痛1天余。
既往史：高血压。
手术史：5年前因DebakeyⅡ型夹层行升主动脉置换术。
查体及实验室检查：血肌酐umol/L。
心脏彩超：（-）。
手术