胸主动脉壁间血肿(intramuralhematomas,IMH)和穿透性溃疡(penetratingatheroscleroticulcers,PAU)是最常见的主动脉急症——急性主动脉综合征的一部分。这两种病变都被认为比急性B型主动脉夹层(TypeBaorticdissection,TBAD)的危险性要小。本文我们将重点介绍目前对IMH和PAU的管理现状，并描述接受药物或外科治疗的患者结果。（译者按：破裂和有症状PAU属于主动脉急症，而无症状及检查中发现的PAU应为主动脉慢性病变。）大多数偶然发现的无症状胸主动脉PAU接受随访观察是安全的。当患者出现症状、PAU破裂、主动脉直径较大或在影像随访时溃疡增大应考虑行胸主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR)。这些患者的治疗结果非常好。PAU增大的最佳预测指标是主动脉直径42mm。[1]然而，当PAU合并IMH时，预后较差，开放或腔内再干预率显著增加，主动脉破裂和主动脉相关死亡的风险增加。[2]与急性TBAD相似，急性IMH的初始治疗包括最佳的药物治疗，定义为ICU入院，积极控制血压，目标收缩压低于mmHg，心率低于80次/分。早期CT血管成像是诊断IMH病情进展和恶化的关键。急诊TEVAR的适应症为破裂或即将破裂、灌注不良、合并直径55mm主动脉瘤的IMH。延迟TEVAR的适应症是顽固性疼痛、无法控制的高血压、随访影像的改变(如IMH厚度增加)以及新的或恶化的局部病灶。我们之前发表了TEVAR治疗急性B型IMH的经验，TEVAR治疗急性B型IMH是安全的，手术死亡率为4.5%，85%以上的患者主动脉重塑良好。[3]我们的研究中没有发现需要早期再干预或发生逆撕型A型主动脉夹层(retrogradeTypeAaorticdissection，RTAAD)病例，而其他人报告RTAAD的发生率为7.1%，30天内主动脉再干预的发生率为21.4%。[4]我们相信以下的手术原则可以优化结果并减少再干预的几率：不使用过大的支架移植物，覆盖区域内不使用球囊成型，支架移植物的近端锚定在健康的主动脉中，尽量靠近近心端，支架远端锚定在IMH厚度小于6到8毫米的区域。(图左：急性IMH伴PAU；图右：TEVAR联合LSA激光开窗支架植入10年后随访CT）虽然最佳药物治疗是IMH的推荐治疗方法，但最近的报道称药物治疗失败率越来越高。[4-5]Bischoff等人报告了41例急性B型IMH患者中，药物治疗失败率高达68.3%。[4]我们最近发表了92例急性B型IMH患者的经验，其中药物治疗失败率为71.6％。[5]在我们的92例患者中，有25例患者（27.2％）需要急诊TEVAR治疗破裂（48％）或先兆破裂（44％）。在最初接受药物治疗的67例患者中，有34例在14天之内治疗失败，早期治疗失败率为50.7％。入院后又有14例患者出现晚期失败，需要TEVAR治疗。我们研究队列多因素分析表明，IMH厚度是药物治疗失败的唯一预测因素，而根据AUROC分析，IMH厚度大于8mm与晚期发生主动脉相关不良事件或死亡的OR值为18.86。总之，在大多数情况下PAU随访观察是安全的，对于破裂或有症状的患者，TEVAR治疗是安全的，并具有良好的预后。当IMH并发灌注不良、破裂或者有证据表明大多数最佳药物治疗患者发生早期或晚期失败时，应进行TEVAR。参考文献
1.GiffordSM,DuncanAA,GreitenLE,etal.Thenaturalhistoryandout