『推荐理由』该患者右冠远端反复出现高血栓负荷病变，强化抗血小板治疗是关键。患者第三次胸痛再发血栓住院，立即使用替格瑞洛强化抗血小板治疗并且随访至今接近9个月，病情稳定。回顾该病例，该患者第三次右冠PD支再发血栓时，住院检查CYP2C19基因后出乎意料的发现是CYP2C19基因快代谢型，并不存在氯吡格雷抵抗。因此，对于血栓高负荷的易损人群，无论何种CYP2C19基因型，强化抗血小板治疗是关键。
病例资料
基本资料：男性，46岁，79公斤。
患者主诉：年5月03日，患者因“胸痛5小时”入院。
现病史：入院5小时前出现胸前区疼痛，呈压榨样，伴有恶心，持续1小时余不缓解，医院就诊，查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背上抬0.2～0.4mV，诊断急性下壁心肌梗死，给予口服氯吡格雷mg，阿司匹林mg，辛伐他汀40mg，皮下注射低分子肝素U，静脉注射硝酸甘油，患者胸痛有所缓解，为进一步诊治转我院治疗。
个人史：吸烟30年，20支/天。
既往史：肥胖及高脂血症。
第一次入院治疗
体格检查：体温36.5℃，脉搏85次／分，呼吸18次／分，血压/65mmHg。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心尖搏动无异常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：TNTng/l；心肌酶CKu/l，CK-MB56u/l；血脂TC6.78mmol/L，TG4.6mmol/L，LDL-C4.06mmol/L。
辅助检查：外院心电图：心电图显示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背上抬0.2～0.4mV；入院心电图：心电图显示：窦性心律，Ⅲ、aVF导联Q波形成。胸片：胸片报告显示：主动脉硬化、心影增大、左室段延长。心脏彩超：超声提示：心脏结构未见明显异常；静息状态未见明显节段运动异常；左室收缩、舒张功能正常；少量心包积液。
初步诊断：诊断依据：胸痛症状，伴心肌酶、肌钙蛋白阳性，心电图具有下壁导联ST段抬高及动态演变。初步诊断：1、冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死KillipⅠ级；2、高脂血症。危险评估：GRACE评分低危患者。
术前用药：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）硫酸氯吡格雷mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgpost；4）泮托拉唑40mgpost；5）肝素Usiq12h。
冠脉造影：造影时间:年05月04日；造影前用药：造影前给予肝素单位。
前降支及回旋支造影：左主干（LM）：无明显异常，前降支（LAD）：粗大，血流缓慢，中段见肌桥现象，收缩期压迫75％，长约15mm，血流TIMI2～3级；回旋支（LCX）：粗大，血流缓慢，血流TIMI2～3级。
右冠造影：RCA血管粗大内径约5mm左右，近中段有30％～49％狭窄，PD中段瘤样扩张后可见大量血栓影像改变，远端血流TIMI0级。
造影后应对策略：造影后决定PD为罪犯血管，先行右冠PD段血栓抽吸。
PCI过程：手术时间：年5月03日下午21:00点；术中用药：术中追加肝素0单位。
右冠PCI：推送6FJR4.0指引导管至右冠开口，沿Guiding送入FielderXT导丝顺利通过PD中段闭塞处至远端，冠脉内注射替罗非班20ml，沿导丝送入Kaneka血栓抽吸装置反复抽吸，抽吸出大块红色血栓（详见血栓病理切片）。
右冠PCI：再次造影提示血栓消失，PD血流通畅，血栓形成部位无内膜撕裂及狭窄影像改变。
术后随访：术后坚持我院门诊随访，给药情况如下：阿司匹林mgqn；氢氯吡格雷（前5个月75mgqd，随后50mgqd服用2个月，随后25mgqd服用1个半月）；瑞舒伐他汀20mgqn；芪参益气滴丸0.5gtid。
第二次入院治疗
患者主诉：年1月8日，患者因“突发胸痛2小时”，7月后再次急诊入院。
急诊急查：CKU/L；CK-MB52U/L；TNT＜50ng/l。
急诊心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背上抬0.2～0.3mV。
冠脉造影：前降支及回旋支造影同前。
右冠PCI：右冠脉（RCA）：血管粗大，内径约5～6mm左右，近中段有30％～40％狭窄，PD中段见血流瘤样改变。与相邻段正常血管直径比约为1∶2.25。较年5月造影相比瘤体增大，再发并血栓影像改变，血流TIMI0级。行PD中段闭塞处至远端反复血栓抽吸，仅仅抽吸出少许血栓，造影前向血流改善不明显，冠脉内注射替罗非班20ml后，用2.5×20mmApex球囊定位瘤样扩张远段血栓病变处以4～6atm扩张，造影远段血流无明显改变，考虑瘤体较大，远端血栓部位未给予进一步支架处理。
术后随访：术后胸痛症状好转，予阿司匹林mgqd口服，硫酸氢氯吡格雷75mgqd口服，出院后坚持我院门诊随访，具体用药如下：阿司匹林mgqn；硫酸氢氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀20mgqn；琥珀酸美托洛尔47.5mgqd。
第三次入院治疗
患者主诉：年5月26日（术后4个月）患者因“反复胸痛1年，再发1天”门诊步行入院。
入院检查：查体：未见明显阳性体征。实验室检查：CKU/L,CK-MB24U/L，TNT-HS.7pg/ml入院心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联Q波形成。
冠脉造影：第三次冠脉造影，同样的部分再发血栓。
右冠造影：用JR3.56F指引导管至右冠开口，沿Guiding送入BMW导丝顺利通过PD中段闭塞血栓病变处至远端。沿导丝送入血栓抽吸导管反复抽吸，抽吸出大量血栓。植入2.5×18mmXiencePrime支架定位于血管瘤远端病变部位以14atm释放，18atm后扩，造影显示支架内无残余狭窄，贴壁良好，两端未见夹层、远端血流TIMI3级，但瘤体仍有涡流。
术后基因检测：CYP2C19基因检测为快代谢型，不存在氯吡格雷抵抗。
术后随访：出院后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀20mgqd；琥珀酸美托洛尔47.5mgqd；曲美他嗪20mgtid；芪参益气滴丸0.5gtid。术后患者坚持服用替格瑞洛，随访至今9个月，患者胸痛未再发。
年1月18日复查冠脉CTA：右冠PD支支架通畅，支架与瘤样扩张处有局限性狭窄，瘤样扩张较前减小。
病例总结
注重对易损斑块，易损血液及易损病人的全面综合管理。1）该患者右冠远端反复出现高血栓负荷病变，系由多方面因素所致。考虑：其一病变处存在不稳定斑块，斑块的反复破裂，导致反复出现血栓病变；而血栓病变发生在右冠远端PD支，瘤样扩张处血流产生涡流及对血管的切应力，导致远端血管内皮损伤，同时血流速度减缓再一次加重血栓发生，即易损斑块；其二该患者饮食习惯不佳，爱吃肥肉等高脂饮食，导致血脂尤其是甘油三酯的升高，加上患者有多年吸烟史，血液粘稠增加，脂质沉积于血管内皮，破坏了血管内皮的稳定性，即易损血液。患者存在病变的易损性及血液的易损性，发生心血管事件的概率明显增加，即易损病人。2）对易损斑块，易损血液及易损病人的强化抗血小板，降低低密度脂蛋白及甘油三脂、戒烟以及拮抗交感神经兴奋治疗以及全面综合的病人管理及介入治疗是防止血栓反复发生的关键。
对于高血栓负荷病人强化抗血小板是关键。1）第一次心梗行血栓抽吸术后再发心梗，考虑RCA仅行血栓抽吸未行支架治疗，血管内皮可能已经修复，术后6个月时即将氯吡格雷减量至50mgqd，术后7个月即又减为国产氯吡格雷25mgqd。当时替格瑞洛我院刚进药不到两个月，临床经验和体会不多。再看当时病人使用抗血小板药物的情况也很复杂：急诊入院后在急诊应用mg氯吡格雷，院内又换成替格瑞洛90mgbid，出院又换成了国产氯吡格雷。2）患者第二次再发心梗入院后用氯吡格雷75mgqd，考虑的是第一心梗出院后就用国产氯吡格雷，而且不到半年，剂量就改成25mgqd，抗血小板强度不足，因此第二次心梗术后持续服用氯吡格雷75mgqd强化抗血小板，而且患者有医保，可以减低患者的经济压力。3）患者第三次胸痛再发血栓住院，立即用替格瑞洛强化抗血小板治疗并且随访至今接近9个月，病情稳定。回顾这个病例，当时怀疑第三次右冠PD支再发血栓是否存在氯吡格雷抵抗，然而第三次住院检查CYP2C19基因后出乎意料的发现是CYP2C19基因快代谢型。重新回顾病人手术情况，发现患者血栓负荷高，而对于易损病人，更强效的抗血小板是治疗的关键，替格瑞洛的强效抑制血小板满足了这个要求，同时存在使局部腺苷浓度聚集的机制从而起到心脏保护作用，对于不存在氯吡格雷抵抗的病人也带来一致的获益。这也是我们科把替格瑞洛作为ACS抗血小板药物一线首选的原因。
结合指南，分析替格瑞洛在抗血小板治疗上的优势。年ESCSTEMI指南将替格瑞洛列为Ⅰ，B级推荐，而氯吡格雷仅用于普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时。年ESC/EACTS心肌血运重建指南指出：对于STEMI患者，替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持）推荐用于无禁忌证的患者。年抗血小板治疗中国专家共识指出，替格瑞洛被推荐用于UA/NSTEMI以及STEMI等多种ACS患者。纵观指南可以看出，替格瑞洛作为ACS、STEMI及NSTEMI的抗血小板治疗的一线推荐用药。ONSET/OFFSET研究显示：服用替格瑞洛2小时IPA达88％，而氯吡格雷只有38％。另外，替格瑞洛稳态IPA高达80％～90％，而氯吡格雷仅仅在40％～60％。本例报道中，患者服用泰嘉及氯吡格雷抗血小板聚集后仍反复发生血栓，即便CYP2C19基因型为快代谢型，因此对于此类冠脉存在血栓高负荷的易损患者，替格瑞洛的强效抗血小板聚集尤为关键。WallentinL等发表的文章［WallentinL,etal.Lancet.;():-.］也证实了这一点，无论何种CYP2C19基因型，替格瑞洛均能提供一致获益。而PLATO研究显示：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21％。因此，替格瑞洛毫无疑问是ACS患者的一致选择。
医院心内科朱永宏
毕业于第四*医大学，医院心内科以介入性诊断及治疗冠心病为主攻方向。早年在美国MayoClinic心脏内科、医院研修，先后于美国德克萨斯大学达拉斯西南医学中心、加拿大多伦多大学医学系从事博士后研究。目前以心血管介入治疗，冠心病支架安置和旋切、旋磨技术、起博器安置及复杂合并症的处理，同时擅长以微创介入为特色对主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）腔内覆膜支架阻隔手术。多篇研究论文曾相关论文发表在PNAS，Nature