导读
主动脉夹层大破口，导致巨大夹层动脉瘤逆撕至左锁骨下动脉，非常危险！极易破裂危及生命！
腔内覆膜支架封闭夹层大破口，必须要有充分的锚定区，避免逆撕，术中覆盖左锁骨下动脉（LSA）虽然是延长近端锚定区的最简单方法，但术后左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血及截瘫的风险都明显增加。
当存在左椎动脉为优势动脉、Willis环不完整、冠脉搭桥术后冠脉依靠左侧乳内动脉供血及存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿等情况时必须重建LSA以获得充分有效的近端锚定区。
目前重建LSA的方式主要有以下几种：
⑴杂交手术（hybrid技术）：
将开放手术和腔内修复技术相结合，通过开放手术拓展锚定区，包括左颈总动脉－LSA人工血管旁路术或腋动脉人工血管旁路术+近端LSA结扎或栓塞术。
这种方式简单可靠，但需要在杂交手术室进行，而且增加了额外的手术创伤和费用，此外搭桥人造血管存在远期闭塞的可能。
⑵烟囱技术：
是在LSA释放1枚覆膜支架或裸支架，其一端在主动脉内，另一端在LSA内，使其与主动脉覆膜支架平行，形态上类似于烟囱，从而保证LSA的血供。
但由于支架间存在沟槽（gutter）使得内漏出现的几率增高，另外支架间和支架与主动脉壁间的相互作用力使得逆撕夹层和LSA烟囱支架阻塞的风险增高。
⑶castor分支型主动脉覆膜支架：
该支架在弓上释放时需要分支解缠绕操作，支架有一定规格型号，需要与病变测量相符合。
⑷开窗技术：
包括原位开窗技术和体外预开窗技术。
原位开窗技术是指支架覆盖LSA后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及植入支架达到开窗、保留LSA的血供，破膜方式包括针刺破膜和激光破膜等。
但不论哪种破膜方式都存在着技术难度，破膜后的碎片都无法得到有效控制，可能会造成动脉栓塞。
体外预开窗技术，即根据术前测量结果，在支架上预留对应LSA的开口，支架释放后开口对准LSA开口，保留LSA血供。
虽然在操作上有一定的难度，但是体外预开窗技术不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等并发症的问题。
如果遇到3型主动脉弓并呈锐角，就给大支架精准定位释放带来很大难度！
今天提供一个实战病例，仅供参考
夹层贯穿主动脉，
破口扩大炸弹埋！
假腔逆撕左锁根，
三型弓折锐角台。
巧建轨道走真腔，
巨瘤封闭血顺来！
患者男性，57岁，夹层贯穿胸腹主动脉，胸主动脉破口大，血流猛，假腔形成巨大夹层动脉瘤（即将破裂风险），且假腔逆撕至左锁骨下动脉根部，真腔被压迫似薄片！
3型主动脉弓且呈锐角，给大支架精准定位造成困难！
手术要求：既要封闭胸主动脉夹层大破口，又必须保留弓上动脉血流畅通！
局麻下，微创手术，巧建单分支轨道（导丝穿鞘免圈套器），Castor单分支大支架精准定位释放，封闭胸主动脉大破口，假腔封闭，真腔扩大，左锁骨下动脉血流通畅！
术后患者良好，2天后满意出院！嘱继续随访。
本文出处
作者：
冯骏[1]叶远鹏[1]李延[1]张尧鑫[2]刘伟[1]王吉昌[1]蔡惠[1]刘超[1]丛龙龙[1]孙静岚[1]李伟明[1]董健[1]韩阳[1]*勋[1]王辉[3]赵超[4]孟*鹏[5]孟林[5]张鹏[6]
单位：
西安医院[1]青海医院[2]医院[3]医院[4]医院[5]医院（医院）[6]