陆信武
上海交通大学医学院
医院
由于解剖学及血流动力学因素，主动脉疾病好发于主动脉弓部及升主动脉，传统上采用弓部置换手术，但存在高死亡率和并发症率，推广应用有限。近年来，主动脉腔内修复术的微创、安全、有效等优点已经获得广泛认可，但同时处理弓上三分支仍是腔内修复的难点。目前弓上分支重建主要采用烟囱、开窗和分支支架等方法，其中开窗技术综合应用最普遍，主要包括体内原位开窗和体外预开窗。两种技术孰优孰劣一直有争论，对于弓上“三开窗”，笔者综合个人经验和文献报道谈谈不同体会。
体外预开窗需要窗口对位精准，CTA的阅读能力要求在“三开”时特别高，需要考虑血管径线测量、分支切线位投照角度、弓部展开角度、分支根部分布、各分支间距、CTA与DSA匹配度等多种数据，而原位开窗不牵涉术中对位问题，主动脉支架植入体内后，通过分支动脉逆向随机开通，仅需获取主动脉近远端锚定区直径、病变长度、各分支直径等基本数据。
弓部解剖多变，目前能适应跨弓要求的支架有限。易于行体外预开窗的可拆装支架的柔顺性都不太适合跨弓要求，而且头端的裸支架和长锥形头，使其释放后难以避开升主动脉内膜易损区，导致逆撕。柔顺性好的拉线释放支架不能行预开窗，但原位开窗没有影响，其短锥形头和无裸架设计，使其可以几乎全程覆盖升主动脉，避开内膜易损区。
在电镜下，无论激光还是针刺原位开窗，窗口均可以保持其圆整光滑性，扩张后窗口四周膜性材料累积效应可保持与分支支架的紧密贴合。部分预开窗采用剪除大片覆膜的大开窗方案，对支架结构破坏程度大。
主体支架释放稳定性要求：预开窗要求主体支架稳定精准释放，前后左右均不可有大偏差。一旦移位，已开窗口所致的内漏问题，很难解决。原位开窗，可以允许主体支架在开窗范围内一定的释放偏差。
主体支架需要一定的放大率来减少移位，但过大后易导致逆撕，开窗后通过分支支架的固定作用可以尽可能的减小放大率。但部分预开窗后不放裸支架的方案仍必须有一定放大率来减少移位，增加了潜在逆撕风险。
体外预开窗可以对开窗位置做调整，尽量避开主体支架金属丝，但主体有大弯侧加强筋的调整范围也有限。原位开窗位置有一定的随机性，很难完全避免开在金属丝夹角内，造成分支支架受压，通过充分的球囊预扩和后扩，或裸支架加强，大部分能术中解决。
根据本中心数据和文献荟萃分析，两种技术的死亡率和脑血管并发症都相当低（2-3%）。预开窗通过3D打印和束径技术，可以尽可能少的移动支架去对位，脑血管意外明显减少，束径后也可不进行脑保护，有一定的技术优势。但在术中术后I型或II型内漏及再次干预方面，原位开窗优势比较明显。对于支架拆装和3D模型造成的潜在移植物感染问题目前还没有确切案例报道。
两种技术开窗的方式还是有本质不同，预开窗需满足3个窗口同时一次对位，从“单开”过渡到“三开”的变数增加明显，学习曲线必然拉伸。而原位技术是逐个依次开窗，掌握了“单开”，等于同时掌握了“三开”技术，仅需熟悉脑保护操作即可。同时，左锁骨下动脉的原位开窗相对最困难，但不需要脑保护，可有充分时间来熟练开窗过程，缩短学习曲线。
篇幅有限，不能对其他细节差异做全面分析。综合来讲，原位开窗技术在弓上“三开窗”方面有总体优势，可以使用适合跨弓的大支架，从而解决更多复杂的弓部乃至整个升主的病变，学习曲线相对更短，技术简单，可以让更多的临床医师掌握。但目前的支架仍然不是为原位开窗而设计，不能完全符合弓部特点，支架金属丝的卡压问题也需要更好的解决方案。对于部分已熟练掌握预开窗技术的单位，弓上“三预开”仍有“不需脑保护”等技术优势。
作者：刘晓兵 陆信武单位：上海交通大学医学院医院
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