1主髂动脉闭塞症的流行病学
1.1发病率
关于AIOD的发病率，国内和国外均缺乏明确的统计资料。
1.2高危因素
AIOD高危因素与其他动脉硬化疾病一样，包括高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、慢性肾功能不全、高半胱氨酸血症等。如未及时治疗，患者由间歇性跛行发展为CLTI时，心肌梗死、脑卒中及死亡的发生风险会增加3倍。
2主髂动脉闭塞症的临床表现
2.1症状和体征
在下肢动脉硬化闭塞症中，AIOD是一组影响下肢血供流入道血液动力学的疾病，多见于中老年患者，好发于主动脉分叉部周围，在男性又称勒里什综合征。根据病变血管受累部位和范围，临床表现为单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行、病变侧股动脉搏动减弱或消失。约30%的男性若双侧髂动脉受累或髂内动脉闭塞，则会引起血管原性的性功能障碍。随着病变的进展，患者跛行症状逐渐加重，甚至出现静息痛，严重者出现下肢组织溃疡、坏死则提示发生CLTI。
2.2临床分期
AIOD的临床分期与下肢动脉硬化闭塞症的分期相同，对临床症状的判定具有重要意义。目前临床上通用的分期方法有两种，即Fontaine分期法和Rutherford分级法（表1）。
[推荐]
(1)年龄45岁以上、有动脉粥样硬化高危因素的人群应重视血管检查。
(2)如果有单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行，男性有勃起性性功能障碍，查体发现一侧或双侧腹股沟区股动脉搏动减弱或消失，建议行血管外科专科检查。
(3)确诊AIOD患者临床分期建议使用Fontaine分期法或Rutherford分级法。
3主髂动脉闭塞症的辅助检查3.1无创检查
四肢血压测量最先用于研究下肢动脉疾病，踝臂指数（ABI）已广泛用于下肢动脉疾病的诊断及心血管风险评估，是临床最常用的无创检查手段。ABI正常值为1.0～1.4，≤0.4提示极重度缺血，≤0.9为下肢血供异常。二维及多普勒超声检查简单、经济、无创，但探查主髂动脉时会受肠道积气等影响。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）能够清晰地显示血管解剖结构，可三维重建，易于识别，方法敏感度和特异度均可达90%以上。
3.2有创检查
数字减影血管造影（DSA）是诊断下肢动脉狭窄或闭塞性疾病的“金标准”，但需穿刺血管，属于有创操作。
4主髂动脉闭塞症的鉴别诊断
4.1血管原性疾病
4.2其他引起下肢间歇性跛行的疾病
[推荐]
(1)对于存在单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行的患者,建议先采用无创血管动力学或形态学检查，如ABI和下肢血管彩色多普勒超声检查。
(2)为进一步明确病变程度，推荐进行CTA、MRA或DSA检查。
(3)对于有下肢间歇性跛行、伴或不伴腰背部疼痛和臀肌跛行等症状的患者，临床上需注意和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及神经原性跛行、静脉性跛行进行鉴别。
5主髂动脉闭塞症的解剖特点与临床分型
5.1解剖特点
5.2临床分型
[推荐]
(1)了解国人中老年人正常主髂动脉解剖结构特点，术前对病变部位、性质及侧支循环建立情况应充分了解。
(2)推荐应用TASC-Ⅱ分级法对主髂动脉进行临床分型，以指导AIOD的外科治疗。
6主髂动脉闭塞症的治疗
6.1生活习惯改变
6.1.1戒烟
6.1.2运动锻炼
6.2药物治疗
AIOD的药物治疗包括三个方面：预防动脉硬化进展、预防急性血管事件发生和改善症状。合并糖尿病的患者应维持糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%，这是预防血管疾病进展的重要措施；对于高血压肾血管良好的患者，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以更好地延缓动脉硬化进展；普通人群进行降脂治疗，高危患者进行强化降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低50%以上或LDL-C1.8mmol/L，是延缓动脉硬化进展的重要措施。
6.2.1抗血小板治疗
对于行外科旁路术的患者，单一抗血小板治疗可以改善旁路血管通畅度，而氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林（mg/d）双联抗血小板治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率。
6.2.2抗凝治疗
与单独使用抗血小板药物相比，传统抗凝药华法林、肝素或低分子肝素在降低缺血事件方面并不具有优势，还会导致出血风险增加，因此，并不推荐使用上述抗凝药物。
6.2.3缓解症状的治疗
西洛他唑、盐酸沙格雷酯、前列腺素类或己酮可可碱类等扩血管药物则可提高患者的最大间歇性跛行距离。
[推荐]
(1)戒烟，合理膳食，控制体重，坚持适当的体育锻炼。积极控制高危因素，积极进行降糖、降脂、降压治疗。
(2)间歇性跛行患者，坚持每周3次以上，每次30～60min的行走运动锻炼，3个月以上有助于改善症状。
(3)进行抗血小板治疗，以预防急性血管血栓事件发生。对于再狭窄发生风险高的患者，血管重建后可延长双联抗血小板治疗6个月以上。血管重建后推荐小剂量新型口服抗凝药联合抗血小板治疗。
6.3血运重建治疗
6.3.1手术适应证
间歇性跛行是相对手术适应证，一般认为FontaineⅡb级（即跛行距离m）为手术适应证，或间歇性跛行严重影响生活和工作或患者要求较高生活和工作质量，根据患者的意愿，可考虑外科治疗。
6.3.2手术禁忌证
对介入治疗有禁忌的患者，如近期有颅脑血管出血、心肌梗死发作、严重肾功能不全或全身一般情况差，以及无法耐受手术的患者等应慎重。
6.3.3传统开放手术
6.3.4开放术后并发症
6.3.5腔内治疗
6.3.6腔内治疗的效果
AIOD腔内治疗住院时间短、并发症少，可以取得和开放手术相同的中短期通畅率。
6.3.7腔内治疗术后并发症及处理
6.3.8杂交手术
[推荐]
(1)对于AIOD（包括TASCⅡC级和D级病变，如肾下腹主动脉和髂总、髂外动脉病变），建议首选腔内治疗。常用入路包括单侧或双侧股动脉及肱动脉穿刺入路。髂总或髂外动脉病变开通后可以置入金属裸支架或覆膜支架；病变累及腹主动脉下段及单侧或双侧髂总动脉时，可以采用“对吻”支架置入方式或CERAB技术重建主髂动脉分叉部；严重钙化或合并动脉瘤样改变时，建议使用覆膜支架，避免在血管成形扩张时破裂。
(2)特殊情况不适合腔内治疗或腔内治疗失败的AIOD患者以及部分非高龄患者可以进行开放手术治疗。推荐行主髂动脉内膜剥脱或腹主-双髂（股）动脉旁路移植术。需警惕并积极避免开放手术带来的并发症。对于合并腹主动脉或髂动脉瘤的主髂动脉病变，如果腔内治疗困难，可以开放手术。
(3)合并股总动脉分叉部位病变的患者，建议采用复合手术方式治疗，将股动脉斑块切除，和（或）同时进行股深动脉成形术。
7总结
AIOD是下肢动脉硬化闭塞症中影响流入道血液动力学的一种疾病，其发病率、临床表现与病变部位和病变严重程度密切相关。临床上根据其是否引起间歇性跛行或CLTI，采取不同的治疗方式。轻症患者推荐改变不良生活习惯、有规律地行走锻炼以及控制原发病、抗血小板和扩血管药物治疗为主。症状性AIOD根据临床分级和病变分期进行血管重建治疗，随着腔内技术和器械的进步，大部分AIOD可尝试首选血管腔内治疗。对于复杂病变或腔内治疗失败患者，建议进行外科开放手术治疗。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《主髂动脉闭塞症的诊断和治疗：中国专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中国循环杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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