TUhjnbcbe - 2021/3/5 20:43:00
病例简介男，46岁。主诉：言语不清6天，左侧肢体乏力3天。吸烟20年，40支/日；既往史和家族史无特殊。多模式CT颅脑CTA血管减影重建：右侧大脑中动脉主干近端闭塞。基于颅脑CTA静脉早期源图像的厚层（5mm）平面重建：右侧大脑中脉主干局限性闭塞，闭塞段很短（红箭），远端血管床显影可。颈部CTA血管减影重建：颈部脑动脉未见明确狭窄-闭塞病变。脑CTP：右侧大脑中动脉供血区较大范围TTP明显延长，但双侧半球CBV和CBF基本对称。MRIDWI：右侧内部分水岭区急性梗死。SWI：右侧大脑中动脉主干移行位置未见血栓或出血所致的显著磁敏感加权效应低信号，仅显示了低信号的大脑中深静脉。管壁MRI之T2WI（右侧大脑中动脉主干血管断面扫描，4个连续层面图像）：闭塞段累及两个扫描层面，局部管壁明显偏心增厚，信号呈异质性，可见潜在通道存在，亦能观察到斑块表面的条带样高信号纤维帽，以及下方的低信号坏死核（红箭）；临近闭塞段的远端（白箭）和近端（*箭）层面还可以观察到管壁偏心增厚（斑块）。基于以上高分辨T2WI源图像的沿血管长轴重建：清晰可见位于高信号纤维帽之间的线样潜在通道低信号（白箭），并可对闭塞段斑块进行测量。管壁MRI之T2WI：测量闭塞层面大脑中动脉轮廓为2.5mm。管壁MRI之T2WI：测量闭塞远侧正常管腔直径为2.1mm。读片分析1.在中-老年患者，粥样硬化是颅内动脉闭塞的主要原因；青年颅内动脉闭塞病因较多，包括：夹层、烟雾病、血管炎等。研究表明，颅内动脉闭塞所致严重血流动力学障碍患者的脑卒中风险较高，长期严重低灌注所致的慢性脑缺血，可能会损害认知、执行等高级脑功能。2.遗憾的是，在这些颅内动脉闭塞患者，保守药物治疗和颅内-外搭桥手术治疗的效果均不理想。然而，近年来，随着神经介入技术和材料的进步，文献报道和同行实践的非急性期颅内动脉闭塞血管内介入再通治疗病例越来越多，甚至部分患者的治疗效果令人震惊，笔者也有类似体会。国内也出版了相关专家共识。3.在颅内动脉狭窄病变患者，通过常规血管影像学方法（DSA/CTA/MRA）即可获取狭窄病变位置、长度、狭窄程度、狭窄远侧血管床情况等重要信息，为制定血管内治疗方案提供关键证据支持。然而，在颅内动脉闭塞患者，上述的血管影像评估可准确显示闭塞近端，而对其他重要的病理信息就显得力不从心了，这些信息包括：闭塞范围、闭塞的确切原因、闭塞远侧血管床、闭塞段是否合并血栓等，这些信息对指导血管内再通治疗是非常有价值的。4.得益于当代影像技术的快速发展，有些无创影像技术可用于深入探究颅内动脉闭塞的病理机制，比如管壁高分辨MRI技术，以及基于脑CTP源图像的不同时相重建技术。笔者中心，对可能需要择期行颅内动脉闭塞血管内介入再通治疗患者，常规行一站式脑血管多模式CT（包括颈部CTA和脑CTP，基于脑CTP动脉期源图像重建颅脑CTA），以及常规颅脑MRI（包括DWI和SWI）和闭塞段管壁高分辨MRI。5.CTA用于明确颅内闭塞近端的位置；脑CTP除可评估脑血流灌注异常外，基于其动脉晚期或静脉早期源图像的厚层平面重建（一般5mm左右），可用于明确闭塞段的具体范围（大多数情况下，此时含造影剂的侧支循环逆行血流已经到达闭塞段远端），并能进行测量（大部分情况下），以及显示闭塞远端血管床情况。6.垂直于血管长轴的二维管壁高分辨MRI（序列包括：T2WI，和T1WI平扫+增强）对明确闭塞病因具有重要价值，同时也可评估闭塞段范围，以及闭塞远端血管床情况；三维高分辨MRI扫描在显示闭塞段范围和闭塞远端血管床方面也很有价值，但在诊断闭塞病因方面作用一般。7.如本病例所示，管壁高分辨MRI还能测量闭塞段断面轮廓的直径，以及闭塞远端断面管腔的直径，为介入治疗提供独一无二的信息。8.一个特别之处是，管壁MRI在明确右侧大脑中动脉主干闭塞是粥样硬化斑块的基础上，还于高分辨T2WI序列的沿血管长轴重建图像上明确显示了闭塞段存在潜在通道，在两侧高信号纤维帽衬托下，呈线样低信号；发现这种潜在通道征象的意义在于：提示闭塞时间较短，闭塞位置聚拢的纤维帽组织还未发生融合，微导丝可能比较容易通过。9.另外，评估颅内动脉闭塞段病理机制时，SWI序列也有重要价值。如果SWI在闭塞段位置检测到明显的磁敏感效应低信号，则可能有以下几种情况：闭塞段腔内血栓形成、夹层壁内血肿或斑块内出血，以后的