导语
特殊人群感染幽门螺杆菌（Hp），检测与治疗Hp感染时需注意些什么？
幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，主要通过口-口途径在人与人间传播。Hp感染是一种疾病状态，是慢性胃炎、消化性溃疡、MALT淋巴瘤和胃癌等疾病的主要致病因素。那么，特殊人群感染幽门螺杆菌（Hp），检测与治疗Hp感染时需注意些什么？
一．幽门螺杆菌（Hp）常用检测方法
尿素呼气试验（UBT）是临床最常用的检测Hp方法，是采用核素标记的尿素检测人体内Hp感染的非侵入性方法，适于所有需要检测Hp者，其有13C尿素呼气试验（13C-UBT）、14C尿素呼气试验（14C-UBT）。
成人尿素呼气试验的适应证和推荐强度
13C-UBT、14C-UBT的比较
二．一般人群Hp根除治疗的补救治疗方案
目前治疗Hp感染推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物的四联方案，特别适于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方。经验性铋剂四联疗法的疗程为14天（除非证明当地10天方案根除率达90%以上）。克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率高，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（＜5%），同时左氧氟沙星因应用广泛、呋喃唑酮因安全性问题，故含两药的方案不推荐初次治疗。
标准剂量PPI+标准剂量铋剂（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服），标准剂量PPI为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、艾司奥美拉唑20mg、艾普拉唑5mg；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾mg（果胶铋标准剂量待确定）；阿莫西林mg、2次/d，克拉霉素mg、2次/d，左氧氟沙星mg、1次/d或mg、2次/d，呋喃唑酮mg、2次/d，四环素mg、3-4次/d，甲硝唑mg、3-4次/d。
Hp根除四联方案中抗菌药物组合评价
《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识（，北京）》中指出，补救治疗时间应距离上一次根除治疗≥6个月。Hp根除治疗中抗生素的应用可能提高Hp菌体球形变率，而球形变的Hp对抗生素不敏感，其恢复正常形态需4周左右，因而短期内再次补救治疗成功率有限。研究发现，初次治疗和补救治疗的间隔越长，根除率越高，6-12个月的间隔后治疗根除率高于间隔时间小于3个月者。
既往根除Hp治疗中易产生继发耐药的抗生素原则上不再重复使用，Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率高，无药敏结果下，克拉霉素、左氧氟沙星不应重复使用，甲硝唑若需重复使用应优化剂量至mg/d，且优化剂量应用后不再重复。
呋喃唑酮可酌情使用，其耐药率低，仍可用于难治性Hp感染的根除。条件允许或连续2次根除治疗失败者，建议进行细菌耐药性检测，并根据结果进行个体化治疗。另外，益生菌制剂可降低根除Hp治疗引起的不良反应，对以往根除Hp治疗中消化道不良反应明显或胃肠道菌群失调者，可在根除治疗前或治疗后应用益生菌制剂，并需错开与抗生素使用的时间，最好间隔2-3h以上。
三．特殊人群的Hp根除治疗方案
如Q-T间期延长、肝功能异常人群与使用一些药物者如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氯吡格雷、沙格列汀、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。
（1）Q-T间期延长或有Q-T间期延长风险者
克拉霉素、左氧氟沙星均与Q-T间期的显著延长相关，有Q-T间期延长或有Q-T间期延长风险者，不推荐克拉霉素和左氧氟沙星的铋剂四联疗法的治疗方案。
克拉霉素为大环内脂类药物，有心脏*性，与药物累积量有关，可能诱发心肌复极异常、尖端扭转性心动过速、Q-T间期延长、尖端扭转性室速、室性心律失常等，甚至室颤或猝死。建议初始使用时，应充分评估心血管不良反应的风险，尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者，基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者应避免使用，禁用于QT间期延长者（包括先天性长QT综合征和药物继发性）。
左氧氟沙星为喹诺酮类药物，有心脏*性，与药物累积量有关，其可引起室性心律失常，致Q-T间期延长，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱，并可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的几率。原有Q-T间期延长史、老年者、女性、心动过缓、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、合并使用Ia类和III类抗心律失常药物、联用其他延长Q-T间期的药物、联用CYP抑制剂、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、肾功能不全等是其Q-T间期延长的危险因素。
（2）肝功能异常者
克拉霉素在肝脏代谢，肝功异常时应慎用，建议血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用。
（3）使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀者
克拉霉素通常对CYP3A4/5或P-gp有较强的抑制作用，并可能会干扰其他药物对肝细胞色素P酶的作用。克拉霉素与阿托伐他汀联用时，后者≤20mg/d；克拉霉素与瑞舒伐他汀联用时，后者≤40mg/d。
（4）使用氯吡格雷者
PPI推荐雷贝拉唑或泮托拉唑，与铋剂+2种抗菌药物的四联疗法。
氯吡格雷是前体药物，在肝脏通过两个步骤转化为有活性的代谢产物，其主要涉及CYP2C19，其次为CYP3A4，而CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响其抗血小板作用。PPI有肝药酶抑制作用，其中奥美拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）主要通过CYP2C19途径代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用较强；兰索拉唑主要通过CYP3A4途径代谢；泮托拉唑除可通过CYP3A4途径代谢外，还可转硫基旁路代谢；雷贝拉唑经细胞色素P转化，但其对CYP2C19的依赖性较小，主要代谢产物为硫醚和羧酸，因而对CYP2C19酶竞争性抑制及受其基因多态性影响最小。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，故氯吡格雷若需合用PPI，可选雷贝拉唑或泮托拉唑。
（5）使用沙格列汀者
降糖药物沙格列汀主要通过CYP3A4/5代谢，克拉霉素为CYP3A4/5强抑制剂，两者合用时能显著升高沙格列汀的血药浓度，合用时沙格列汀的日剂量不超过2.5mg。
（6）使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）者
左氧氟沙星与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）合用，后者能增强喹诺酮类药物抑制γ-氨基丁酸（GABA）释放的作用，可能引起抽搐。
参考文献：
1幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,19(5):-
2幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（实践版·）[J].中华全科医师杂志,,19(5):-
3幽门螺杆菌-尿素呼气试验临床应用专家共识（年）[J].中华消化杂志,,40(12):-
4成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识（，北京）[J].中医杂志,,61(22):-
5第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,,37(6):-
6儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J].中华儿科杂志,,53(7):-
7大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,,56(7):-
8张静.大环内酯类抗生素在稳定期慢性阻塞性肺疾病药物治疗中的合理应用[J].中华结核和呼吸杂志,,43(6):-
9合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,9,32(9):-
10FDA:Fluoroquinolonesincreaseoddsofaorticdissection,AAArupture.Healio.December20,
11NguyenCT,etal.TreatmentofHelicobacterpyloriinSpecialPatientPopulations[J].Pharmacotherapy,,39(10):-
12冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,10(6):69
13老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,,26(9):-
14血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,,54(5):-
15喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见[J].中国急救医学,,40(11):-
作者/高丽丽来源/华医网
推荐课程：
心理咨询师等你来学！
必看！超实用的中医技术
零基础跟着大师学小儿推拿这样学心电图，一辈子不会忘这样看肺部CT，你也能成高手学习呼吸机，这是我见过最牛X的方法
华医网开设影像学习专题，帮你快速学会影像读片。全面讲解：胸部影像、颅脑影像、腹部影像、骨科影像…
点击“阅读原文”，马上报名！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇