开放全主动脉弓部置换联合象鼻支架置入术是治疗累及主动脉弓部夹层/动脉瘤的标准术式。近年来随着腔内介入技术的发展，结合弓上血管去分支和导丝导管技术的杂交手术可缩短甚至避免体外循环或者深低温停循环，理论上能有效降低围术期各类风险，为无法接受开放手术的高危患者提供了新的治疗选择。然而，目前对于开放手术和杂交技术在治疗主动脉弓部疾病的优劣性仍存在争议，本文基于现有证据对外科治疗主动脉弓部疾病的研究进展进行简要综述。
主动脉弓部瘤；主动脉夹层；杂交技术；传统开放手术；主动脉腔内修复；综述
随着人口老龄化和心血管疾病危险因素的流行，胸主动脉瘤/夹层的发生率和相关不良事件的数量增长迅猛，已成为近年来威胁国民生命健康的主要危重疾病之一。《中国心血管病报告》[1]及《与年中国心外科手术和体外循环数据白皮书》[2]分析表明，我国近5年胸主动脉瘤/夹层的开放和介入手术量以15%～27.2%的年均增长率迅速攀升，疾病负担日益加重。研究[3-4]表明，胸主动脉瘤的发病率在15年间由5.9/10万人每年上升至16.3/10万人每年，其中约有10%累及主动脉弓部，其破裂或形成夹层的风险随着瘤体直径的增大而显著升高。同样的，主动脉夹层总体发病率短短5年间由14/10万人每年上升至30/10万人每年，其中约67%为StanfordA型。该类疾病病情凶险，约20%～25%的患者院前死亡，发病48h内未接受有效治疗患者的死亡率高达50%[4-5]。此外，近心端局限于主动脉弓部的非A非B型夹层约占急性主动脉夹层患者的11%，其中约30%因为灌注不良等原因需行急诊手术，围术期不良事件发生率和远期预后类同于A型夹层[5]。传统全主动脉弓部置换（conventionaltotalarchreplacement，cTAR）是目前治疗累及主动脉弓部夹层/动脉瘤的经典方法，但围术期神经系统不良事件发生率及死亡率高达9.7%～17%和11.7%～14.3%[6-8]，尤其是对于高龄及合并有复杂基础疾病的高风险患者。近年来，随着血管介入技术的迅猛发展，结合开放和胸主动脉腔内修复（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）技术的杂交主动脉弓部修复（hybridarchrepair，HAR）手术能够缩短甚至避免体外循环或者深低温停循环（deephypothermiccirculatoryarrest，DHCA），理论上可有效降低各类围术期风险。然而，HAR相较于目前成熟开展的cTAR在临床近远期疗效比较方面仍存在争议，本文基于现有证据对两种手术方式治疗主动脉弓部疾病的临床研究进展作简要综述。
1开放全主动脉弓部置换
传统开放手术治疗累及主动脉弓部的大血管疾病需要在停循环的条件下置换病变段胸主动脉和/或在远端降主动脉植入象鼻支架，对腹腔脏器和中枢神经系统功能的保护带来极大挑战。随着DHCA和选择性脑灌注技术（顺行、逆行或两者结合）的广泛应用，既往cTAR中常见的各类脏器损伤并发症的发生率和相关死亡率得到有效改善[9]。研究[10]表明，联合顺行性脑灌注策略的传统开放手术患者院内死亡率5.2%，永久神经系统并发症发生率3.6%，且停循环时的最低温度可提升至25℃～28℃，减少了DHCA相关并发症风险。传统开放手术的优势在于直视下完全切除主动脉病灶并重建受累弓上分支，疗效确切，再手术风险相对较低。德国学者[11]对～年间68例cTAR患者的研究显示，3年及7年生存率分别为80.9%和74.2%，7年免除再干预率82.7%，术后真腔显著扩大。美国德州医学中心[6]报道了～年间例StanfordA型夹层患者的治疗结局，其中49例（10%）接受全弓置换术，例（90%）接受近端主动脉弓置换术。随访显示全弓置换组与近端主动脉弓置换组术后1年、5年（69.9%vs.75.6%）及10年生存率（61.2%vs.61.3%）相仿，因出血而导致再手术的风险无明显差异（4%vs.7%）。国内学者[12]报道了例破口位于主动脉弓部的StanfordA型夹层患者的远期预后，平均随访（5.6±2.6）年，8年生存率89.2%，假腔缩小及真腔扩大趋势显著，其中63例患者术后假腔完全血栓化。孙立忠等[13]报道～年间24例逆撕累及主动脉弓部的复杂StanfordB型夹层患者行cTAR术后的结果，平均生存时间（62.5±3.8）个月，5年生存率91.7%，术后6个月及5年的假腔血栓化率分别为86.4%和91.7%，降主动脉假腔直径较术前显著缩小。尽管DHCA极大地提高了对脑缺血的耐受性，但是也引起更多的凝血、内脏和神经系统的并发症[14]。美国德州医学中心[6]于～年间实施例传统开放手术，平均DHCA时间（45.4±28.9）min，住院期间死亡率11.7%，神经系统并发症发生率9.7%，有11%的患者术后因肾功能不全需行透析治疗。Shrestha等[7]报道了～年间52例行全弓置换患者的临床结局，平均DHCA时间（55±24）min，术后30d死亡率13%，卒中和脊髓缺血损伤发生率分别为13%和4%。国内学者[8]回顾了39例行全弓置换的StanfordA型夹层患者的治疗结局，平均停循环时间（29±9）min，围术期死亡率14.3%，卒中和截瘫发生率分别为8.6%和5.7%，有14.3%的患者术后需行透析治疗。同时，停循环带来的缺血-再灌注损伤也会加重机体炎症反应，影响多器官功能[15]。因此，国内有学者[16]提出应用循环中炎症因子表达水平更精准地进行主动脉夹层分期和反映疾病病程变化，进一步指导围术期治疗方案的选择，从而降低器官功能障碍发生风险。近年来，随着部分中心应用下腔静脉逆行灌注以及主动脉远端球囊阻断等方法的创新应用，停循环时间大大缩短，明显改善了围术期腹腔脏器功能[17-18]。远端主动脉球囊阻断技术可方便外科医生在吻合远端主动脉时维持全身循环灌注。医院一项回顾性研究[18]显示，相较于传统手术，主动脉远端球囊技术可明显缩短停循环时间（5minvs.17min），术后30d死亡率（4.88%vs.8.14%）、神经系统并发症发生率（7.32%vs.14.02%）和肾功能不全的发生率（16.26%vs.27.15%）明显降低。术中支架开窗、三分支支架及弓部岛状吻合等技术方法和器械的改进也有助于缩短体外循环或DHCA的时间，明显降低cTAR患者围术期不良事件的发生[19-21]。此外，cTAR术后远端残余破口及支架源性新发破口（stentgraft-inducednewentry，SINE）也可导致假腔未闭和降主动脉扩张。据研究[22-23]报道约6%患者cTAR术后发生远端SINE，进而显著降低患者远期生存率并增加了主动脉不良事件发生率。消除降主动脉的残余或新发破口可促进假腔血栓形成和闭塞，有利于远端主动脉重构，改善患者远期预后。
2杂交主动脉弓部修复
传统TEVAR技术在微创治疗累及弓部远端（2区及以远）主动脉疾病方面发挥了重要的作用，然而，对于累及1区及以近主动脉疾病的治疗效果仍有争议（图1a）。主要原因考虑术者学习曲线及支架特性制约，存在近端优质锚定区欠缺、血管逆撕及内漏等问题，且缺乏长期随访结果[24]。同时目前缺乏真正适用于升主动脉及主动脉弓部近端的血管腔内器械，部分技术操作亦为超适应证应用，存在医疗安全隐患[25]。HAR则通过开放手术为腔内支架提供优质的近端锚定区，随后应用TEVAR技术较为便捷地重建主动脉弓，避免体外循环或DHCA，有助于缩短手术时长，减轻围术期脏器s损伤。目前HAR实施方式多样，分型无统一标准。根据国内新发布的弓部杂交手术专家共识[24]，HAR主要分为4型：（1）Ⅰ型：开胸，非体外循环下弓上血管去分支，结合主动脉腔内修复术封闭弓部夹层破口；（2）Ⅱ型：开胸，体外循环下，升主动脉置换及弓上血管去分支，联合主动脉腔内修复术；（3）Ⅲ型：开胸，DHCA条件下升主动脉及主动脉弓置换，置入或不置入象鼻支架，再行腔内修复术治疗远端病变；（4）Ⅳa型：部分主动脉弓修复术，即非体外循环下，开胸行部分弓上血管去分支（Ⅳa型），或不开胸行颈部血管旁路移植（Ⅳb型），结合主动脉腔内修复术（图1b～f）。弓部杂交手术结合了传统开放手术及腔内技术的优势，避免或缩短了DHCA时间，为高龄或合并复杂并发症的患者提供了手术机会[26]。I、Ⅳ型HAR在患者血流动力学稳定时可避免体外循环，从而减少患者术后全身炎症反应造成的肺部损伤及肾功能不全等并发症[27-28]。Ⅱ型HAR避免了DHCA，缩短了手术时长，减少了游离主动脉弓部的创伤和风险[27,29]。Ⅲ型HAR虽未降低传统开放手术的创伤及风险，但通过TEVAR技术进一步处理远端病变，可提高远端血管良性重塑率，减少远端并发症，降低再手术风险[24]。尽管近年来HAR不断改良，术后卒中、截瘫、SINE及内漏的风险仍然较高[30-31]。研究[32]表明，约15%的患者HAR术后发生脑血栓栓塞，而主动脉弓部本身存在粥样斑块患者风险更高。据报道有2%～10%的患者HAR术后因覆膜支架封闭肋间动脉导致脊髓缺血而发生截瘫[29,33-34]，且主动脉覆盖过长以及有肾下腹主动脉手术史的患者风险更高[35]。I型HAR术后约有6.5%～13%的患者发生近端SINE[31,36]，进而导致逆撕A型夹层（retrogradetypeAaorticdissection，RTAAD）。逆撕的发生可能与升主动脉侧壁钳夹损伤、支架释放过程导致的医源性损伤、支架硬度过高以及对血管壁的弹性回直效应和径向支撑力过大等因素有关[36-37]（图2）。近年来，腔内支架在骨架构型和覆膜材料等方面不断改进，在选择合适病例和更加精确的近端锚定区基础上RTAAD发生风险也进一步降低[38-40]。此外，一项回顾性研究[41]发现，HAR术后有60%的患者出现远端SINE，其中1/3因假性动脉瘤扩张等原因需再次手术干预。同时该研究还发现，主动脉真腔与支架远端直径不匹配是导致新发破口形成的重要危险因素。随着限制性支架与分段式支架等的创新改良应用，远端SINE发生风险有所降低[42]。与SINE相似，内漏也是HAR术后特有的并发症，发生率约为6%[43]。随着手术医生对HAR认识的不断提升，选择合适的杂交手术方式也有助于降低围术期不良事件发生率。对于近端仅累及右肺动脉主干以远（0c区）的患者，升主动脉无明显病变，能够提供足够的安全区域做去分支的主动脉侧吻合口和足够的支架锚定区，可选择行I型杂交，但术后发生逆撕及内漏等的风险较高；而对于病变累及0c区以近（图1a）的患者，由于近端无健康血管可提供侧吻合口且缺乏足够锚定区，因此行II型杂交可在修复升主动脉病变的同时，为远端覆膜支架提供充足的锚定区，近端并发症风险明显降低，但手术创伤较I型杂交大且仍需体外循环支持。Ⅲ型HAR由于不能避免DHCA，因此仍存在内脏和凝血功能损伤及酸碱失衡等风险[24]。
3杂交技术与传统开放手术的对比
目前的观点认为，传统开放手术可在直视下完全切除主动脉病灶并重建受累弓上分支，远期效果确切，仍然是累及主动脉弓部的夹层/动脉瘤疾病治疗的标准术式，但围术期严重不良事件发生率及死亡率仍然较高。HAR则通过避免体外循环或缩短体外循环时间，减少手术创伤，为高危患者提供了更多的手术机会，但逆撕及内漏等风险仍然较高。然而HAR与cTAR在临床近远期疗效方面仍存在一定争议。日本冈山心脏中心一项cTAR与HAR的倾向性配对分析研究[44]显示，两组患者围术期和30d死亡率以及5年生存率无明显差异，HAR术后卒中发生率更高（0%vs.11.6%，P0.）。国内学者的一项Meta分析[35]显示，HAR与cTAR围术期死亡率（OR=0.75，95%CI0.41～1.39，P=0.37）、术后2年死亡率（OR=3.41，95%CI0.83～14.03，P=0.09）和永久神经系统并发症发生率（OR=1.24，95%CI0.73～2.13，P=0.42）无明显差异，但HAR再手术风险更高（OR=3.43，95%CI1.72～6.84，P0.）。然而一项大型回顾性研究纳入了～年间例行HAR和cTAR治疗的DeBakeyⅠ型夹层患者，结果显示HAR组早期死亡率（9.2%vs.17.4%，P=0.）、术后肾功能不全（22.9%vs.38.5%，P=0.）、肝功能不全（20.2%vs.33.9%，P=0.）和截瘫的发生率（0%vs.6.4%，P=0.）降低，且配对分析[45]显示HAR组1年（87.6%vs.80.7%）、3年（86.3%vs.76.5%）和5年生存率（82.2%vs.74.6%）更高。尽管现有证据尚不能表明HAR与cTAR哪一种能达到最佳的临床结局，但相关研究存在明显的局限性。首先，患者的基线水平存在显著差异。澳大利亚学者的Meta分析[46]显示，纳入的研究中HAR组患者较cTAR组年龄更大，合并外周血管疾病、肺部疾病和肾功能不全的更多。医院报道了～年间例StanfordA型夹层患者行HAR与cTAR的治疗结局，结果显示对于60岁以上的患者HAR的手术时间更短，神经系统并发症（5.2%vs.16.7%，P=0.）及肾功能不全（5.2%vs.23.7%，P=0.）的发生率更低，中期生存率更高（95.1%vs.65.2%，P=0.），而在60岁以下的患者中并未表现出明显的差异[47]。因此，目前HAR更倾向于高风险患者，但主动脉手术尚无特定风险评估系统，现用的标准多为针对心脏手术等的评分（EuroSCOREⅠ和Ⅱ等）[48]。然而随着杂交技术的不断发展，60岁以下低龄患者HAR术后的早中期效果也不断改善。近期一项单中心回顾性研究[49]发现，对于低龄（60岁）和高龄（≥60岁）的患者，杂交术后院内死亡率、再手术率及术后生存率均无明显差异。其次，目前对于HAR的分型尚无统一标准，如部分研究将冰冻象鼻技术归为cTAR，而有的研究[50]则将其纳入Ⅲ型杂交，也导致结果存在明显差异。澳大利亚学者的Meta分析[46]显示，HAR和cTAR术后早期死亡率、卒中和急性肾功能不全发生率无明显差异，生存曲线分析显示HAR远期生存率更高。然而当去除孙立忠等学者将象鼻支架手术归为Ⅲ型杂交的回顾性研究后，传统开放手术的远期生存率则优于杂交手术。目前对于Ⅲ型HAR手术的定义较为模糊，根据版《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》[24]，对远端主动脉累及范围较广泛，单纯象鼻支架不能处理，或者象鼻支架植入后在支架末端存在真腔扩张不佳，支架突入假腔等进行同期或者二期介入处理，介入处理明确说明是需借助导丝导管技术的支架植入方法归为Ⅲ型杂交手术。而单纯开放状态下行象鼻支架植入归为传统开放手术。因此现阶段的证据[45-46,51-52]表明，HAR与cTAR在近中期疗效方面并未表现出明显差异，但cTAR远期效果更佳。然而，目前主动脉手术处于快速发展阶段，一些较差的历史结果与更好的现有结果可能同时被纳入，也增加了研究之间的差异性[46,51,53-54]。Meta分析[54]显示，年前报道的HAR研究中，患者院内死亡率及卒中发生率分别为11.6%和7.6%，而年后报道的I型和II型HAR术后30d死亡率仅为3.89%和5.3%，卒中发生率分别为3.79%和2.5%[53]。这些结果都表明，随着术者经验的不断累积以及相关手术器械的改良发展，HAR在近中期疗效方面逐渐表现出更好的临床结局。同时，近年来更加合适的血管内支架的选择也使得HAR在围术期死亡率及并发症发生率方面都有了显著的改善，如适宜支架放大率提供足够的径向支撑力以及提升支架升主段与主动脉弓小弯的贴合度等[53]。此外，升主动脉较降主动脉血流速度更快、血管壁剪切应力更高，选择更适合升主动脉段血流动力学特点的支架有助于进一步降低HAR围术期不良事件发生率。因此，随着血管腔内技术不断进步以及手术医生对HAR的认识不断成熟，在选择适宜的病例及手术策略的前提下HAR不失为一种具有良好前景的合理补充。
4总结与展望
目前的研究结果尚不能表明HAR与cTAR孰优孰劣，cTAR较现阶段已展开应用的HAR技术能为患者提供更为可靠的远期生存获益，而HAR则具有微创以及简化或避免体外循环等优势，为部分无法耐受传统手术的患者提供了理想选择。近期国内学者[55]提出杂交技术（Hybridtechnique，H）、腔内修复术（Endovascularrepair，Endo）、外科重建术（Opensurgery，O）三种方式来针对主动脉弓部病变的复杂性进行精准有效的个体化治疗的“HENDO”体系。依照该体系针对不同的患者采用个体化治疗方案，互相取长补短，有望取得更多的近远期获益。此外，随着TEVAR技术的不断发展，胸主动脉近、远端腔内器械的不断创新改进有望帮助HAR技术取得更为可靠的远期疗效。
利益冲突：无。
作者贡献：张煜、肖正华参与本文的撰写和修改；张尔永、郭应强、武忠、蒙炜和胡佳对文章的相关内容进行指导和修正。
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