与开放手术相比，腔内修复具有更好地短期存活率；术后进行6个月以上的抗生素治疗，预后更佳。
——摘自文章章节
对于腹主动脉段的MAA，EVAR的生存率高于OSR；术后使用抗生素治疗6个月以上可提高总生存率；术后感染相关并发症死亡率高，与治疗方案无明显相关性；高龄、破裂性MAAs、肾上腹主动脉段MAAs和非沙门氏菌感染可能与不良预后相关。
背景和目的
感染性主动脉瘤（MAA）患者的预后一般都较差，因为迅速生长的动脉瘤有很高的破裂风险，患病者往往是老年患者，多合并心血管并发症，且常并发感染或脓*血症。MAA的治疗包括抗生素治疗和手术治疗，后者包括开放手术（OSR，即动脉瘤切除伴彻底清创和人工血管置换术）和腔内修复（EVAR）。EVAR一直被认为可能更容易发生感染相关并发症（IRCs），因为移植物放置在被感染的区域，而感染灶并未被去除。很少有研究报道对MAA患者仅采用抗生素保守治疗的结果，报道的数据显示单独抗生素治疗效果很差。由于该疾病的罕见性，意味着很少有医疗中心有管理这些患者的经验，在诊断标准和报道标准方面也缺乏共识，因此，在改善其治疗方面的进展有限，对MAA患者的治疗管理也一直都存在空白。来自瑞典的S?relius医生进行文献系统回顾，评估感染性主动脉瘤（MAA）最新的治疗方式和预后相关的因素，以期改善对MAAs患者的治疗管理。其结果发表在杂志EurJVascEndovascSurg上。
研究方法
搜索年1月至年9月期间，MEDLINE和ScienceDirect数据库中关于感染性主动脉瘤的文献，进行系统回顾分析。根据系统回顾和meta分析（PRISMA）声明中的条款，对既往文献进行详细审查，对治疗MAA的手术方法、涉及的主动脉段、术前和术后抗生素方案、生存率和感染相关并发症（IRCs）以及与不良预后相关的因素进行分析。
研究结果
共纳入28项研究，例患者。所有文献均为观察性、回顾性研究。所纳入的患者和研究的异质性以及缺失的数据无法满足meta分析所需。患者平均年龄69岁，73%为男性，74%至少合并有一种心血管疾病，44%患者动脉瘤发生破裂。约60%患者MAA位于肾动脉以下。82%（n=）的患者病原体包括下列至一：沙门氏菌（33.4%）、葡萄球菌（15.6%）、链球菌（10.4%）、大肠杆菌（3.1%）。MAA的治疗方式有开放手术(OSR;n=[58%])、腔内治疗(EVAR;n=[39%])以及药物保守治疗(n=34[3%])。OSR在年以前是治疗MAA的主要手术方式，年之后EVAR被应用得越来越多。对于位于腹主动脉的MAAs，EVAR组较OSR组的短期生存率更好。术后使用抗生素治疗6个月以上可提高总生存率，但具体治疗时间尚无共识。在所有患者中，有21%的MAAs合并有IRCs，死亡率为46%-70%，其结果与手术方式无关。纳入的研究中报道最多的，与不良预后相关的的因素为高龄、破裂性MAAs、肾上腹主动脉段MAAs和非沙门氏菌感染。
表1
表2
表3
表4
表5
研究结论
除个例外，纳入的文献主要由小型、回顾性的单中心研究组成。为了提高研究的可比性，需要标准化的报道与OSR相比，EVAR具有更好地短期生存率，且未见远期不良预后。这表明，EVAR可以作为OSR的一个替代治疗方案。但是，MAA患者的治疗应该量身定制、采取个性化治疗。在MAA进行手术治疗后，IRCs对患者的生存构成严重威胁，值得深入研究。
一点思考
该文章是对罕见的感染性主动脉瘤进行文献系统综述，评估手术方式、抗生素治疗时间、生存率、感染相关并发症的风险，以及与临床与后相关的风险因素。该研究不仅对MAAs的管理进行了概述，并展示了对其当前管理的有限科学支持，而且还揭示了如何有效地解决这一问题。
年美国心脏协会（AHA）的文件中，并不建议将EVAR作为MAA的首选，仅在发生破裂和无法控制出血的情况下才采用EVAR。最近发表的欧洲血管外科学会（ESVS）年临床管理实践指南中，根据患者的状况、当地医疗常规和治疗经验，认为EVAR可作为OSR可替代的治疗方案（IIa类，C级）。文中的EVAR更优的结果不排除存在患者的选择偏差，因此在临床中治疗方法的选择上，还应综合患者的整体情况考虑。
AHA建议术后持续6周至6个月的抗菌治疗（IIb类，C级），在某些特殊情况下，可以考虑终身治疗；ESVS建议6-12个月抗菌治疗或终身监测（IIa类，C级）。该文中显示23%的患者培养呈阴性，但由于一些文献中MAA诊断标准包含培养阳性，因此培养阴性的MAA可能被低估。在不以要、阳性培养为先决条件的研究中，阴性培养的概率在25%-33%不等，与感染性心内膜炎的培养阴性率一致。临床中，应警惕培养阴性的MAA患者，以防漏诊，16S-核糖体RNA基因分析可能对MAAs诊断有一定的价值。
由于MAA的罕见性和复杂性，目前对MAA的报道尚缺乏高质量的证据支持，亟需制定一套标准的评估标准，多中心协作对于获得足够的资料分析来说是有必要的。
本文由宋超老师审校及组稿章思梦博士编译
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