本研究增加了解剖条件不符合EVAR使用指征的AAAs治疗经验，发现接受开放手术治疗的患者长期生存率要高于接受腔内治疗的患者（log-rankP.）。研究结果表明解剖条件欠佳的患者，应慎重选择EVAR。
——摘自文章章节
这项回顾性多中心研究，对解剖条件不符合EVAR使用指征的AAAs，接受EVAR治疗的患者术后全因死亡率（37.6%vs24.1%,P＜.）及动脉瘤相关的死亡率（3.5%vs2.2%,P＜.）均高于接受开放手术的患者。在匹配的队列中，该关联仍然显著（HR,0.6）。背景和目的
自年EVAR问世以来，已逐渐取代开放手术（OSR）成为腹主动脉瘤（AAAs）的主要治疗方式。已有许多研究，包括多中心RCT研究，证实了EVAR较OSR具有早期生存优势。而这些AAA的解剖条件多符合各移植物的使用说明。对于解剖条件欠佳、不符合EVAR使用指征的肾下AAAs，目前仍有许多外科医生选择对这部分患者进行EVAR治疗，尽管一些研究提示这部分患者术后移植物相关的不良事件发生率要更高，但EVAR和OSR对于这部分患者的获益究竟哪个更高尚无定论。来自加拿大的Charbonneau博士等人进行多中心回顾性队列研究，对比解剖不符合EVAR使用指征的AAAs患者接受择期EVAR和OSR后的远期生存率，明确EVAR和OSR的临床疗效。其结果发表在国际著名杂志JVascSurg上。
研究方法
收集年4月至年8月期间，在麦吉尔大学健康中心（魁北克省蒙特利尔）、医院（魁北克省蒙特利尔）和伦敦健康科学中心（安大略省伦敦）接受择期EVAR和OSR治疗的AAA患者的相关数据。术前解剖学影像测量，包括瘤颈直径和长度、肾上和肾下瘤颈角度、髂总动脉直径和长度，以及髂外动脉直径。对于EVAR组来说，不符合EVAR使用指征定义为违反所选用的腔内移植物的使用指征中至少一个标准的解剖参数。对于OSR组来说，则定义为违反至少一个EVAR通用标准的解剖参数（表1）。
主要结果为术后30天和长期全因死亡率，次要结果为动脉瘤相关死亡率（ARM）。统计方法采用Kaplan-Meier生存曲线和Cox风险模型。反倾向评分权重用于调整治疗选择的差异性。
表1
研究结果
共纳入例EVAR和例OSR患者。EVAR组患者较OSR组患者年龄更大（78.1±7.3vs70.9±7.0岁,P＜.），患高血压的比例更低（69.3%vs79.0%,=.02）。OSR组瘤颈解剖条件不符合EVAR使用标准的概率更高（75.0%vs47.1%,P＜.），而髂血管不符合使用标准的概率更低（65.2%vs79.2%,P＜.）。EVAR组的全因死亡率为37.6%，OSR组为24.1%（P＜.），两组患者中位随访时间分别为5.2（3.5-7.2）年和5.4（2.8-9.3）年。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，患者接受OSR治疗与长期生存率增加之间存在显著相关性（log-rankP.）。对可能的混杂因素进行调整，并通过Cox危险模型对治疗倾向进行加权时，两者的相关性仍然显著（HR,0.6;95%CI,0.4-0.9）。在长期随访中，EVAR组动脉瘤相关死亡率为3.5%，OSR组为2.2%（P＜.）。
表2
表3
表4、表5
图1
图2
研究结论
对于解剖条件不符合EVAR的使用指征的AAA患者，与EVAR相比，开放手术总体的长期生存率更高。对于这些患者，在使用EVAR时应三思而行。
一点思考
该研究是对解剖条件欠佳的AAAs进行腔内和开放两种治疗方式疗效比较的多中心研究。该研究比较了两种治疗方式的全因和动脉瘤相关死亡率，明确了接受开放手术的AAA患者术后获益更高。
随着腔内器具和技术的不断提升，越来越多解剖条件欠佳的AAAs接受了EVAR治疗。术后早期死亡率低是外科医生愿意选择EVAR治疗的一个原因，但随着随访时间延长，其优势很快被开放手术赶超。该研究的结果也验证了这部分患者，EVAR术后全因死亡率及动脉瘤相关死亡率较开放手术更高。但是，该研究中EVAR组的患者年龄要明显高于开放手术组，高血压患者更多，这提示可能EVAR组的一般情况很可能要较开放手术差，所以，对于一般情况差无法耐受开放手术的患者而言，解剖条件不佳的AAAs选用EVAR可能更合适。总的来说，对于解剖条件不适用EVAR的患者，外科医生应慎用EVAR。
本文由宋超老师审校及组稿章思梦博士编译
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