在全身麻醉机械通气下患者易出现肺不张，并可能进一步导致术后肺部并发症。目前，研究围术期肺保护通气策略相关的随机对照试验并未提供减少术后肺部并发症的建议。另外，大多数试验采取CT测量肺不张，而肺部超声尚未应用于此。年1月，BritishJournalofAnaesthesia杂志刊发来自加拿大蒙特利尔的一项研究，基于肺超声评分来评估肺保护性通气策略是否减少围术期肺不张的发生。
方法：
这是一项随机双盲单中心前瞻性研究。入组的45例女性受试者，将接受时长大于2h的择期开腹妇科肿瘤手术。患者随机分为两组：组1为PEEP/RM（采取肺复张手法，辅以呼气末正压7cmH2O）、组2为ZEEP（未采取肺复张手法，呼气末正压为0cmH2O）。
选取五个时间节点，分别为（A入室；B诱导后5min；C第一次RM后；D苏醒前；E转运至PACU后15min）。在每个时间节点进行肺超声检查，得到肺超声评分（LUS）分值。评估苏醒前两组间LUS的差异，LUS越低，表明肺通气状况越好。
图1试验总流程图。肺超声评分（LUS）：0分-正常肺滑动，少于3条B线；1分-3条或多条B线；2分-融合B线；3分-肺实变。
结果：
PEEP/RM组22例患者，ZEEP组为21例患者，主要结果如下。在肺超声评分（LUS）上，A点（入室）：平均LUS相似；B点（诱导后5min）：两组肺通气均恶化；C点（PEEP/RM组中的第一个RM后）：肺通气保持不变（95％CI[-0.9至1.8]；P=0.5）；D点（苏醒前）：PEEP/RM组与ZEEP组相比平均LUS低，（95％CI[-7.9至-3.2]；P0.）。E点（达到PACU后15min）：气管拔管后，不再观察到这种差异（95％CI[-2.9至1.5]；P=0.5）。
图2患者在PEEP/RM和ZEEP下的肺部超声影像学表现（箭头：B线；五角星：融合B线）
图3两组患者在不同时间点的肺部超声评分
结论：
通过肺部超声检查评估，术中PEEP/RM减少全麻期间的呼吸机所致肺不张。但是，无论术中采用何种通气策略，气管拔管后患者肺不张程度相似。
“麻海新知”的点评
术后肺部并发症，包括肺部感染、肺不张、吸入性肺炎和ARDS等，增加术后患者病残率、死亡率、住院时间及医疗费用。围术期肺不张被认为是引发术后肺部并发症的关键因素之一。保护性肺通气策略，是通过围术期机械通气中降低潮气量以减少容量损伤，同时利用呼气末正压（PEEP）和肺复张手法（RM）来减少肺不张的发生，从而改善肺的通气和氧合功能，降低术后肺部并发症。
然而，尽管这一理论得到广泛认同，但其直接的因果关系却是有争议的。一些为减少术中肺不张设计的围术期肺保护的随机对照研究结果差异较大，并没有减少术后肺部并发症。也很少有保护性肺通气策略的随机化对照研究采用影像技术完成。而缺乏影像学支持使得这些相关的研究结果，难以说明其通气策略是否确实减少了发肺不张的发生。
目前，胸部CT依然是诊断肺不张的金标准，但由于包括患者安全、术中转运以及射线暴露等因素，使其在术中应用不切实际。而超声技术具备无创、可移动、无射线等诸多优点。近年来随着技术设备的发展及在麻醉科广泛应用，术中肺部超声成为了围术期肺不张评估的可能工具。
来自加拿大医院的研究团队采用随机化双盲对照试验，将患者随机分为PEEP/RM组或零呼气末压力（ZEEP）组，利用肺通气时超声评分设计，半定量评估不同通气策略对围术期肺不张的影响。其结果显示，术中采用保护性肺通气策略相对传统通气策略明显减少了术中肺不张，但这一效果在苏醒期基本消失，气管拔管后二组患者的肺通气状况没有差异。
这一研究证实了肺部超声追踪围术期肺通气变化可以得到高质量的数据，对于围术期肺通气研究提供了有力的定量工具。利用肺部超声可以动态采集跨越围术期几个阶段，包括诱导期、维持期和苏醒期等麻醉三个关键阶段的完整影像数据，并可进行离线分析，使得麻醉科医师和研究人员可以对不同的通气策略获得更加深刻的分析和理解。对今后围术期肺通气研究和精准通气策略的制定有着很好的指导意义。
该研究结果的解释可能有几个方面。第一，肺通气的个体差异；第二，研究排除了男性和病态肥胖患者；第三，研究排除了ASA分级4-5、胸部疾患和严重COPD患者；第四，可能存在但并未认知的生理机制。相较于心肺功能正常的成年患者，术前合并严重心肺疾病的患者更易于在全身麻醉机械通气后发生术后肺部并发症，术中保护性肺通气策略更应针对此类患者实施，也才有可能获得确实的治疗效果。今后的研究中纳入更广泛的研究对象，可能会取得不同的结果。
（杨心月编译侯炯评述）
原始文献：GénéreuxV,ChasséM,GirardF,etal.Effectsofpositiveend-expiratorypressure/recruitmentmanoeuvres