Pleth变异性指数基于非侵入性“即插即用”传感器，通过利用机械通气引起的容积描记变化来评估液体反应性，从而在手术中实现血容量的稳定。这项新技术已经取得了令人欣喜的结果，但这种设备用于中等风险手术的临床益处仍然不确定。
本多中心随机研究的目的是对拟行择期骨科手术的中等风险外科患者，比较两组输液方案的优劣。两组分别为使用Pleth变异性指数进行个体化前负荷监测的输液方案与使用无创性血压监测的对照组输液方案。评估指标包括Pleth变异性指数指导的液体管理方案是否可缩短住院时间以及是否可以降低术后并发症发生率。来自法国卡昂大学的Marc-OlivierFischer等研究者对该问题进行了临床研究，结果发表在年7月Anesthesiology杂志。
方法
该研究方案于年5月23医院官方伦理委员会批准，并于年8月4日在Clinicaltrials.gov注册。在每个患者被随机分组并接受手术之前，都要获得书面知情同意。由一个独立的数据和安全监测委员会监督本项研究，并盲审安全数据。
髋关节或膝关节置换术通常认为是中等风险手术。纳入标准：年龄在18岁或以上，窦性心律，计划在全身麻醉下接受髋关节或膝关节置换术的患者。在研究人员与参与者接洽后，参与者被招募到研究中。
排除标准：拒绝知情同意、怀孕、心律失常、脓*症、慢性肾脏疾病透析、皮肤颜色过深(由于体积描记技术的限制)或受到司法保护。接受该手术的高风险患者，以及建议安装心输出量监测仪和/或动脉导管的患者不包括在研究中。
符合条件的患者以1：1比例被分配到标准组或个体化治疗方案组中。干预期从麻醉诱导开始，延续至出麻醉后护理病房(PACU)。（图1）
图1患者纳入流程图
每名患者接受常规监测(包括生命体征监测、无创血压监测和脉搏血氧饱和度监测)，并应用所有预防并发症的建议。Pleth变异性指数额部传感器连接到用于所有研究参与者的专用监测仪，但对照组的研究人员无法看见该监测仪。呼吸机模式严格按照以下要求进行：控制通气，潮气量为8ml/kg理想体重；呼吸频率和吸入氧浓度，呼气末二氧化碳在35~45mmHg；脉搏血氧饱和度大于96%。乳酸林格液以3ml/kg·h的速率静脉输注，以维持良好的灌注状态。
干预组患者首先根据Pleth变异性指数值接受液体治疗，然后根据血流动力学算法接受血管升压药物治疗。Pleth变异性指数监测仪，从全麻诱导后机械通气开始使用，直至手术结束。根据患者情况个体化静脉推注3ml/kg明胶溶液(4%佳乐施)以增加和维持Pleth变异性指数小于13%。给予血管升压药以维持平均动脉压在65mmHg以上。在对照组中，由麻醉科主治医师决定，通过输液或使用血管活性药物，将患者平均动脉压维持在65mmHg以上。
主要结果是术后住院天数。预先确定的次要结果包括：预计住院天数、严重的术后心脏并发症(心脏骤停、心律失常或需要治疗的心力衰竭)、术后急性肾功能衰竭(定义为肌酐浓度至少比术前增加30%)、术后第1d和第3d测量的肌钙蛋白，以及PACU中的动脉乳酸测量。
分类变量按百分比描述，连续变量按平均值±SD或中位数(四分位数间距)描述。通过Kolmogorov-Smirnov检验对主要结果数据进行正态性检验。使用Fisher精确检验或Pearson卡方检验比较各组之间的分类变量的差异性。使用独立样本的t检验或Wilcoxon秩和检验比较各组之间的连续变量。使用多变量正态分布在所有具有多重归因的随机患者中进行了纯意向治疗人群的敏感性分析。使用SAS9.4进行所有统计分析。P值小于0.05认为具有统计学意义。
结果：
在年3月11日至年3月16日的研究期间，共有例患者接受筛选，例进行随机分组，例患者纳入主要结果分析：例分配到Pleth变异性指数组，例分配到对照组。两组患者的基线患者特征相似。对所有患者实施Pleth变异性指数监测，记录Pleth变异性指数组例(91%)和对照组例(86%)的数据。在整个记录过程中，个体化治疗组和对照组的平均±SDPleth变异指数值分别为15.7±5.7%和15.6±5.3%(P=0.)。Pleth变异性指数小于13%的平均±SD百分比为Pleth变异性指数组总记录时间的36±31%，而对照组为31%±30%(P=0.)。（表1）表1两组患者的术中血流动力学数据Pleth变异性指数组的液体负荷使用率(例中的例，85%)明显高于对照组(例中的77例，36%)。Pleth变异指数组在整个手术过程中的累积输液量明显高于对照组(±mlvs±ml；P0.)。Pleth变异性指数组有例(54%)患者使用了血管升压药，而对照组有例(59%)，P=0.。最常用的血管升压药是麻*碱（n=），在Pleth变异性指数组和对照组之间使用的剂量相似(16.9±8.5mgvs.17.1±9.0mg；P=0.)；两组中有9例(4%)患者使用去甲肾上腺素。Pleth变异性指数组（n=）实际住院天数为6±3d，对照组（n=）为6±3d(调整后差异值为0.0d；95%CI为-0.6~0.5；P=0.)。这一结果与多重归因敏感性分析一致(校正后差异为0.0d；95%CI为-0.6~0.5；P=0.)。图2两组患者术中液体负荷量及血管活性药物使用情况Pleth变异性指数组和对照组的预计住院时间分别为4±2天和4±1天(P=0.)。Pleth变异性指数组和对照组术后严重心脏并发症分别为3例(1%)和2例(1%)(P=0.)。Pleth变异性指数组和对照组术后急性肾功能衰竭发生率分别为4%(9/)和4%(8/)(P=0.)。Pleth变异指数组术后肌钙蛋白升高者6例(3%)，对照组5例(2%)(P=0.)。两组在PACU测得的动脉血乳酸无显著性差异(Pleth变异性指数组为1.44±1.01mmol/l，对照组为1.43±0.95mmol/l，P=0.)。结论：
与标准管理方案相比，在全麻下接受中等风险的骨科手术患者中使用Pleth变异性指数指导的个体化目标导向血流动力学管理方案，未缩短住院时间或减少并发症的发生。麻海新知的点评
在这项纳入全麻下接受择期骨科手术的中等风险外科患者的多中心、随机、分层临床试验中，使用Pleth变异性指数的个体化目标导向血流动力学方案（与标准管理方案相比），增加了患者液体负荷量，但在住院时间、严重心脏事件、肾功能衰竭或术后乳酸或肌钙蛋白浓度方面没有提供任何临床益处。
有证据表明围术期目标导向液体疗法的益处，但它在临床实践中的应用一直很缓慢。使用受限的一个原因可能是，使用血流动力学监测设备的侵入性和不便。两项随机研究表明，Pleth变异性指数指导的液体疗法可以减少腹部大手术后的液体应用和术后乳酸浓度。与经食管多普勒或脉压变化相比，使用Pleth变异性指数的目标导向液体疗法对重大腹部手术后的并发症似乎是一种可接受的替代方案。与没有血流动力学监测的标准治疗方案相比，使用Pleth变异性指数可以减少肥胖症患者腹腔镜减肥手术中的液体负荷。然而，还没有研究