在长沙举行的第八届湘雅血管论坛上，医院血管外科的王宪伟副教授就Riolan动脉弓与EVAR术后内漏的联系及其处理作了精彩的演讲。
Riolan弓与Ⅱ型内漏的联系根据内漏的发生机制不同，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和Endotension，其中Ⅱ型内漏又称为反流性内漏，是指血流经侧支动脉反流入瘤腔，发生率为1.1％～45％；常见的罪犯侧支血管包括肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉、骶正中动脉、副肾动脉。Riolan动脉弓是指来自肠系膜上动脉的中结肠动脉左支与肠系膜下动脉发出的左结肠动脉升支之间的重要吻合动脉；Riolan动脉弓管径细小，在通常情况下处于隐匿状态，无血流或仅有微量血流通过。
肠系膜下动脉是肾下腹主动脉最大的分支，也是II型内漏的主要罪犯血管；当其参与形成内漏时，其血流往往来源于肠系膜上动脉-Riolan动脉弓-肠系膜下动脉。从理论上推测，术前Riolan动脉弓是否完整也是影响II型内漏的因素。生理情况下肠系膜上动脉与肠系膜下动脉之间存在潜在交通支，一旦EVAR术后肠系膜下动脉侧压力降低，这些交通支开放，很快就会形成侧支循环或Riolan弓开放。EVAR术后很少发生左半结肠缺血，就是得益于上述侧支循环的迅速建立。Ⅱ型内漏的处理方法
内漏的检查方法主要有多普勒超声、增强CT、动脉造影等。其中增强CT对内漏的敏感度最高，但对于分型有一定困难。动脉造影仍是诊断内漏及分型的重要方法，但要多部位、多角度反复造影。也有专家表示，超声造影亦十分适合II型内漏的诊断。对于已诊断的Ⅱ型内漏，一般认为若内漏持续增大6个月以上或瘤腔增大超过10mm，则需要进行手术处理。处理手段有经皮直接穿刺或颈动脉入路栓塞瘤腔，或腹腔镜下结扎罪犯血管等，其中研究显示经动脉栓塞是安全、有效的，技术成功率可达90％左右。
有研究发现IMA起始部直径与II型内漏发生呈正相关，归因于IMA越粗大，EVAR术后IMA越易发生逆流，从而形成II型内漏。因此，有学者认为IMA起始部是否通畅及其直径大小就成为血流能否逆流入动脉瘤腔形成内漏的决定因素，是否可以通过预防性栓塞肠系膜上动脉预防II型内漏。针对此提议尚有争议：
反对意见：1）Ⅱ型内漏由于来自腰动脉或肠系膜下动脉反流血的压力较低，虽然可能导致瘤腔内血流长期存在，但并不导致瘤内高压；2）一项包含例病例的II型内漏研究表明预先栓塞不影响动脉瘤相关死亡率；3）预栓塞IMA或瘤腔不但延长手术时间、增加费用，还可能引起结肠缺血、坏死，以往文献报道其发生率为0.5％～3.0％。
支持意见：1）研究显示，预先栓塞IMA或腰动脉可降低Ⅱ型内漏的发生率（34.3％vs.49.4％）、再次介入治疗率（0.9％vs.7.6％）和术后24个月动脉瘤增大比例（26％vs.47％）。2）腔内修复术后动脉瘤继续扩张＞5mm为术后II型内漏的独立危险因素；3）肠系膜下动脉开口处＞3.5mm需要预防性栓塞；4）内漏后再处理难度大大增加。
病例分享
病例资料（男性、53岁）CTA：巨大腹主动脉瘤。
第一次手术策略：常规EVAR。
术后造影：支架形态良好，无内漏。
术后复查：18个月发现内漏，CT考虑为肠系膜下动脉反流所致的IIa型内漏，流量较大，需要栓塞肠系膜下动脉分支。
第二次手术策略：弹簧圈栓塞Riolan动脉弓。
术后复查：内漏消失。
总 结在EVAR术后Ⅱ型内漏中，Riolan动脉弓起到了重要的作用，具体是否需要栓塞还需根据患者的个体情况进行选择。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇