作者:张磊刘峰(医院)
传统胸主动脉腔内修复术治疗StanfordB型主动脉夹层，主要针对主动脉夹层的第一破口，期望通过封堵第一破口，使假腔内的压力的降低，夹层血管的重塑，最终重建主动脉的真腔血运。但单纯封堵第一破口，血流会在新的结构基础上发生变化。尤其是在部分复杂的主动脉夹层类型，包括内膜片呈多节段、螺旋状撕裂状的；包括合并主动脉瘤的夹层等，需要同时一期解决远端病变。
理想的主动脉腔内修复技术，应当纠正主动脉本身及夹层引起的主要病理性结构改变，达到类似“腔内人工血管置换”的效果，恢复主动脉的生理性血流。个性化的治疗目的，使目前相对固定支架规格难以适应复杂的主动脉变化。
在主动脉夹层支架释放过程中，一旦发生支架远端的再次撕裂，释放接续支架是主要处理措施，其中就涵盖了远端定位锚定区的基本观念。而两段式支架释放策略，就是将被动的释放接续支架，变为主动的增加远端锚定区，并尽量争取一期纠正主动脉夹层的全程病变。
1.“两段式”覆膜支架释放理念，可以灵活应用于夹层不同节段病变。
胸主动脉腔内修复术是在胸主动脉瘤的腔内治疗基础上发展。但主动脉夹层与主动脉瘤样存在以下差异：（1）胸主动脉夹层位于降主动脉水平段截面，多数情况下一部分为正常的主动脉壁，另一部分为主动脉内膜片，甚至可能全程都是主动脉内膜，内膜片的强度较之正常关闭严重下降。（2）对于主动脉夹层而言，受假腔挤压作用，左锁骨下动脉水平与左膈顶水平的主动脉真腔直径差异很大，远端真腔甚至闭塞，腹腔动脉及肾动脉等完全假腔供血。（3）部分主动脉夹层患者合并主动脉瘤。按照主动脉瘤与夹层的关系，又可分为：夹层累及主动脉瘤、夹层起自主动脉瘤以及夹层与主动脉瘤不相关三种类型。
多个覆膜支架灵活控制夹层总体隔绝长度，不受既定支架长度的限制。同时可以灵活组合应用一体化支架等材料，一期解决夹层累及髂动脉分支的情况，可以组合分支支架或裸支架+弹簧圈技术，修复内脏区病变等。
2.两段式覆膜支架置放术的核心观念是远端锚定区的选择
远端锚定区，其定义为胸主动脉夹层腔内修复术中将覆膜支架远端锚定的主动脉远端区域。医院等部分中心总结的临床经验认为，远端锚定区须符合如下条件：(1)尽可能封闭胸主动脉段的多发破口；(2)位于胸降主动脉的直行段，规避主动脉走行扭曲、狭窄和扩张区域；(3)远端锚定区正常主动脉壁成分尽可能多。
应用两枚支架直径的不同组合，准确选择适合的远端锚定部位，尽可能跨越或规避受累胸主动脉弯曲或狭窄段；同时，将现有支架与锥型覆膜支架相结合，尽可能达到远、近端锚定区真腔扩大率相近，从而符合主动脉夹层真腔直径变化的规律。
3.根据远端锚定区选择大锥度支架直径是该技术的一个关键。
第1段支架的选择：依据左锁骨下动脉水平主动脉直径扩大率为10％～15％选择“第1段”覆膜支架，选择直筒型还是锥形支架主要依据远端锚定区主动脉直径。封闭胸主动脉近端破口。
第2段支架的选择：可选择34→24mm大锥度支架，两者重叠至少30mm。主动脉夹层患者的远端锚定区降主动脉真腔直径更细，仅18mm，可考虑在“第1段”应用32→28mm的小锥度覆膜支架，“第2段”应用30→20mm大锥度覆膜支架，使远、近端支架扩大率均保持在10％～15％的范围内，以获得对主动脉远、近端扩大率相对一致的腔内修复效果，避免支架远端对主动脉真腔的过度扩张。
4.采取相应的预防措施，降低脊髓供血障碍的发生：
脊髓供血障碍是胸主动脉腔内修复术后神经系统的严重并发症，也是应用“两段式”覆膜支架置入术，个性化腔内修复StanfordB型胸主动脉夹层的一种严重并发症。脊髓供血障碍与支架长度密切相关。约70％的人群脊髓前动脉为胸腰段脊髓唯一的前根动脉，主要起自胸9至腰1水平。“两段式”覆膜支架置入术在尽量多地封闭了胸主动脉段的夹层破口的同时也增加了脊髓供血障碍的风险。采用
以下原则积极预防和及时处理此并发症：(1)尽可能保持左锁骨下动脉血流畅通；如需干预，可应用杂交手术或“烟囱”技术重建左锁骨下动脉血流。(2)尽可能多保留胸主动脉远端肋间动脉，避免覆膜支架完全覆盖腹腔干水平之上的降主动脉。(3)避免胸、腹主动脉病变同期腔内修复。(4)术中维持动脉收缩压不低于mmHg，以提高脊髓灌
注压，围手术期维持动脉压不低于／80mmHg，动脉平均压不低于90mmHg，可有效预防脊髓缺血导致的截瘫。(5)对发生脊髓缺血损伤的术后患者，可应用大剂量糖皮质激素，同时采用监测性脑脊液外引流，通过降低脊髓内压增加脊髓灌注。
总之，“两段式”覆膜支架置入术，通过灵活可调的分段置入支架方式，可以同期处置夹层近端破口，和尽量多的远端破口，减少支架远端再次撕裂及远期假性动脉瘤发生几率。其技术要点在于“后定位”远端锚定区的选则。采取相应的预防措施，可以降低脊髓供血障碍的发生。“两段式”，“后定位”“全程修复”的治疗理念，同样可应用于复杂的StanfordB型慢性主动脉夹层，及复杂动脉瘤的治疗。
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