创伤止血与复苏策略血管内到体外 - 主动脉瘤

TUhjnbcbe - 2020/12/13 16:02:00

1摘要本文综述了四种新出现的血管内出血控制和体外灌注技术，用于治疗包括出血引起的创伤性心脏骤停在内的严重失血性休克患者。这些包括复苏血管内球囊闭塞主动脉（REBOA），选择性主动脉弓灌注（SAAP），体外生命支持（ECLS）和紧急保存与复苏（EPR）。我们总结了支持这些技术使用的临床前和临床研究，也为这些新兴技术在资源丰富和环境严峻的创伤患者的未来护理中如何应用提供一个综合概念框架。躯干不可压迫性出血(NCTH)是患者死亡的主要原因。新兴的血管内出血控制和体外灌注技术可以解决创伤复苏中的关键空白，包括对未控制的NCTH的有效管理和对出血性外伤性心脏骤停(HiTCA)的逆转。复苏血管内球囊阻断主动脉（REBOA）可控制膈下动脉出血。选择性主动脉弓灌注（SAAP）可恢复正常心血管衰竭和HiTCA患者的自主循环和血管内容量。体外生命支持(ECLS)可通过支持灌注和气体交换稳定心肌或肺功能障碍患者，为恢复争取时间。对于难治性外伤性心脏骤停患者，紧急保存和复苏(EPR)采用深度低温来降低代谢和“争取时间”，同时实现手术止血。这些技术构成了一个补充干预的“工具箱”，可以维持患者生存，直到实现手术止血。本文综述了这些新兴的血管内和体外技术在外伤失血病人复苏中的应用。2REBOA-控制失代偿失血性休克的血管内出血

不可控制的出血是创伤相关死亡的主要因素，约占40%-85%。其中，NCTH占战伤和平民创伤死亡人数的50-70%，而非战创伤中有可能幸存。快速控制血管内出血通过限制持续的失血和增加近心端灌注压力，可以作为通向最终手术和最终恢复的桥梁。

第一次关于血管内出血控制的报道是在朝鲜战争期间，当时在两名奄奄一息的伤员身上使用了主动脉球囊导管。虽然两者最终都失效了，但是第一个病人的血压有了显著的改善。随后使用主动脉内球囊反搏导管的系列试验报告了良好的效果。导管技术的进步使得血管内出血控制在创伤处理中具有主导作用。复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)是现代的基于主动脉球囊导管出血控制的改进(图1)。这是血管外科医生通过使用主动脉球囊导管来控制腹主动脉瘤出血置入术的支架。治疗战伤的*事外科医生认识到这些导管可能可以转用到失血性休克患者身上。然而这一应用需要概念研究的验证和转化临床评估来支持。由*事血管和创伤外科医生进行的临床前实验室研究为将血管内出血控制转化为临床创伤复苏打下了基础。在控制性髂出血和肝裂伤合并失血控制的模型中系统研究了REBOA的现代概念。这些研究表明，在NCTH猪模型中，REBOA控制出血的效果与胸主动脉钳夹、胸上主动脉钳夹和无主动脉钳夹的直接出血控制的效果相同。此外，REBOA比开胸主动脉夹闭术造成的生理紊乱更少。这些研究也证实了，膨胀的球囊头部的使主动脉压立即升高，反映了伴随主动脉闭塞而出现的全身血管阻力的大幅增加。主动脉I区(胸降主动脉)和III区(肾下腹主动脉)REBOA升高了中心平均动脉压(MAP)，可有效控制膈下和盆腔部位的出血。这些研究还发现，闭塞胸主动脉后脑氧供改善。然而，生理上对主动脉闭塞和半肢体缺血的耐受性还需要进一步研究。REBOA可以防止快速失血，但它会引发尾端至球囊的极低血流或无血流缺血性状态。特别值得