CTA作为急性主动脉综合征（Acuteaorticsyndromes,AAS）的一线检查手段可用于明确主动脉壁的病变、破口位置、累及范围、并发症，帮助手术医师制定合理的手术方式。在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自医院放射科的徐健医师为我们分享了CTA在急性主动脉综合征术前诊断及术后随访中的应用体会。
CTA用于AAS术前诊断
夹层动脉瘤：在对夹层动脉瘤的诊断检查中，CT征象表现为主动脉腔线样内膜片（Figure1）。通过测量以下信息CTA可协助诊疗，对手术方案的制定起指导意义：
（1）根据破口的位置（破口位于内膜片连续中断处）和内膜片撕裂的范围正确分型；
（2）测量破口的大小；
（3）分支血管撕裂受累情况，尤其颈动脉及腹腔脏器动脉；
（4）分支血管起自真腔还是假腔（真腔较假腔小，密度较假腔高，假腔内常有血栓形成）；
（5）测量Ⅲ型夹层主动脉弓直径或破口距左锁骨下动脉的距离。
Figure1
夹层动脉瘤CTA表现
主动脉壁内血肿（IMH）：与典型夹层不同，IMH无大的内膜撕裂，无真、假腔，远端与真腔无沟通。IMH是夹层动脉瘤的早期表现。稳定的IMH经药物治疗可缩小甚至消失；不稳定IMH可发展为典型的夹层、动脉瘤甚至破裂等并发症。因此IMH一经发现应积极随访，必要时可按典型夹层处理。
CT征象：横轴位表现为新月形附壁低密度血肿和穿透性溃疡（Figure2）；重建图可显示血肿的厚度和范围（Figure3）。IMH主要有3种分型（累及升主动脉的IMH为A型；局限于降主动脉的IMH为B型。IMH可引起主动脉穿透性溃疡，合并穿透性溃疡的IMH称为不稳定型IMH）。CT征象可预测IMH并发症的发生情况，A型IMH的死亡率大于B型IMH，尤其有穿透性溃疡者。CT表现为A型IMH受累主动脉最大径＞5cm以及B型IMH受累主动脉最大径＞4cm，血肿最大厚度1cm时应引起注意；不稳定型IMH应严密观测。
Figure2
IMH横轴位CT
Figure3
IMH的CT增强重建
穿透性粥样硬化溃疡（PAU）：可由严重粥样硬化病变导致内膜破坏，血流进入中膜引起，老年人多见，常与粥样硬化病变并存。PAU最常发生于胸降主动脉中段（约占90%），可合并B型壁内血肿，表现为胸痛，25%的PAU无症状。PAU破裂的发生率高于夹层。直径＞20mm、深度＞10%的PAU预后不佳。
PAU的CT表现为突出于血管外的龛影（Figure4）。PAU与主动脉粥样硬化性溃疡相鉴别：PAU突出于管腔外；动脉粥样硬化性溃疡多在管腔内。
Figure4
PAU的CT征象
不稳定性主动脉瘤的破裂：不稳定性动脉瘤一般无症状，但存在破裂风险，不稳定性动脉瘤存在以下特征：
（1）胸部主动脉瘤大于正常直径的1.5倍或瘤体直径＞5cm；
（2）囊瘤样动脉瘤偏侧突出，至少外膜完整，多源于外伤、感染；
（3）假性动脉瘤偏侧突出，管壁3层破裂。
不稳定性动脉瘤出现以下征象，则预测瘤体可能发生破裂（Figure5）：
（1）出现症状；
（2）瘤体快速增大（每年增加1cm，约20%破裂）；
（3）升主动脉瘤＞7cm或胸主动脉瘤＞6cm可预测破裂；
（4）高密度新月征（平扫密度高于管腔）；
（5）钙化中断（环状钙化局限性不连续）；
（6）血栓变薄。
Figure5
动脉瘤破裂
CTA用于主动脉术后评价
CTA在主动脉术后随访的价值
AAS腔内隔绝术后存在的潜在并发症包括：内漏（最常见），支架变形/移位，继发假性动脉瘤，继发夹层动脉瘤，颅内、脊髓缺血，主动脉破裂，主动脉扭曲，血栓形成等。即使支架放置良好，但由于血管条件欠佳、血管壁脆弱，继发性假性动脉瘤可发生于支架两端的任一端。同样的原因，夹层支架术后可导致邻近血管新的夹层形成。CTA也可用于腔内术后随访。分别在术后1个月、6个月、12个月，每间隔12个月随访一次。
CT术后随访的价值：
（1）评价支架是否开通（支架内有无血栓形成，血栓形成影响血流动力学）；
（2）评价支架的完整性、位置（支架有无变形/断裂离断/移位）；
（2）评价有无内漏或其它潜在的并发症；
（3）监测隔绝术后的瘤腔/假腔大小的变化。
CTA评价内漏
内漏是腔内术后最常见的并发症。CT征象表现为支架外的造影剂外渗。内漏可导致假腔扩大并造成支架远端的移位，但也可自行吸收。确定是否需要紧急手术，应依据内漏分型。Ⅰ和Ⅲ型内漏最常见，因其可造成瘤腔扩大，应及时再手术。
Ⅰ型内漏：指支架两端与正常血管壁贴合不严，分为Ⅰa型（支架近端）内漏和Ⅰb型（支架远端）内漏。其发生的技术原因主要由于支架尺寸选择不当；血管解剖原因有瘤颈短、不规则、溃疡、成角等使得支架与弯曲的血管外形无法取得很好的顺应性。
Ⅱ型内漏：指血流通过侧支血管进入支架外瘤腔，常与肋间动脉有关。
Ⅲ型内漏：指支架自身覆膜的破漏或支架裂开。
Ⅳ型内漏：指支架自身的多孔隙引起，造影可见。
总结
CT是急性主动脉综合征诊断和随访的最佳必须的手段，可全面评价主动脉相关信息及术后各种并发症。
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