男，55岁，腹痛发热3个月，加重1周于年10月12日入院，入院后CT诊断腹主动脉瘤，入院诊断：感染性腹主动脉瘤，多次血培养（包括厌氧菌培养）均阴性，给予哌拉西林、头孢哌酮等抗生素治疗，腹痛及发热被控制，抗生素治疗4周后行腹膜后旁路术及清创术，动脉瘤壁培养：假鼻疽伯克霍尔德菌、亚胺培南敏感，术后使用敏感抗生素2周，患者顺利出院。
图1及图2：CT断层静脉期显示瘤壁外层强化带静脉期显示瘤壁外层强化带
图3及图4：CT断层动脉期显示瘤壁外层强化带不明显
图5：腹膜后隧道引出分叉人工血管后做主动脉近断端-人工血管吻合
图6：人工血管髂支与髂外动脉端侧吻合
图7：吻合口完成后缝闭后腹膜
图8：切开动脉瘤
图9：清理瘤腔，缝扎腰动脉及髂总动脉
图10：瘤腔置引流管并置大网膜
图11图12：术后随访CT
体会及讨论
IAAA临床表现差异很大，一些症状轻微或不典型的病例很易漏诊及误诊，一部分病例在开放手术中或术后瘤壁组织培养才得以确证。术前未经抗生素治疗的IAAA病例术后并发症及死亡率虽无具体文献报道，但应高于经抗生素治疗且选择合适的手术时机及手术方式的病例，故术前诊断至关重要。腹主动脉瘤患者出现发热、腹痛或腰痛应高度怀疑本病；病人多有血象、血沉、C反应蛋白增高；术前反复的血液培养（需氧菌及厌氧菌）及CT检查是必要的。CT增强扫瞄出现瘤壁积气基本可确诊IAAA；多数IAAA瘤壁无积气但可出现瘤壁外层不均匀强化带及瘤壁临近软组织密度增高、临近主动脉壁增厚水肿等；形态呈不规则囊状或偏心结构的腹主动脉瘤应结合其他影像及临床特点做出诊断。
IAAA处理非常棘手，尤其炎症累及腰肌、脊柱及主动脉临近脏器器官者，伴有消化道瘘大出血者更令人生畏。处理原则应是抢救生命（控制出血、感染）、清除病灶、重建血运。
对于IAAA累及临近脏器、或伴有大出血（包括动脉瘤破裂、消化道出血）、全身感染症状明显且全身情况不良者，尽快手术对多数病人为上策。手术方式应个体化，多数病例可采取腋股搭桥并清创术，清创的方法可根据病人情况选用主动脉及髂动脉结扎病灶切除或主动脉髂动脉结扎病灶切开引流等方法，但腋股搭桥术后旁路阻塞甚至导致截肢（20％-29％）及主动脉残端破裂（20％）又是令人困扰的难题。少数病例可行病灶清除原位血管移植。
对于全身情况尚可、病灶较局限的病例可在抗生素治疗一段时期后再行手术，手术可采用病灶清除并原位血管重建，但术后由于感染及出血并发症导致的死亡达14％-42％。
病灶清除原位血管移植的基本方法是阻断并切断主动脉及髂动脉，先行病灶（感染的主动脉瘤）切除，再行人工血管重建。但由于感染性腹主动脉瘤多数瘤壁不完整、炎症穿透瘤壁并累及周围组织，切除瘤体过程中出血较多，完全切除瘤体周围受累的炎症组织并非易事，手术操作过程中难免术野污染或炎症组织残留，行血管重建后人工血管后吻合后感染机会较高。
本组（4例）采用腹膜后解剖外旁路术治疗感染性腹主动脉瘤，手术顺序与病灶清除原位血管移植顺序相反：先在清洁区做人工血管隧道重建血运，并将各吻合口覆盖隔离；再处理感染性动脉瘤，处理时仅切开动脉瘤，适当止血清创，放置引流管后将大网膜填入瘤腔并作适当固定，瘤腔不做缝合。大网膜具有很好的透析和吸收功能，这对于感染病灶的消散（包括抗生素作用的发挥）具有良好的作用。本组术后无感染及血管堵塞等并发症。
近几年腔内隔绝术用于治疗IAAA，其死亡率为23％-40％，感染是致死的主要原因。腔内隔绝术治疗IAAA相当于在脓腔内放置覆膜支架，术后感染相关并发症所致的死亡自然很高，但对于一些高危人群伴有出血的IAAA病例，腔内隔绝术给临床医师以更多的治疗选择，部分病人可获得二次手术的机会。尽管文献报道对于部分充分抗生素治疗后，全身及局部炎症得到有效控制的病例，腔内治疗也可获得满意疗效；但总体来说，腔内隔绝术临床疗效有待于更多询证医学证据来评价。
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