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对于任何有胸痛病史并怀疑心源性原因的患者，都应该在10分钟内获得心电图，并及时决定是否需要再灌注治疗。如果心电图显示有急性ST段抬高或新出现的LBBB,表示应进行直接PCI或溶栓再灌注的紧急治疗。在评估期间，应同时进行有针对性的病史采集和体格检查。如果患者的病史支持心肌缺血但心电图并不符合再灌注治疗的条件，那么患者有可能是不稳定型心绞痛或NSTEMI。这种情况将在第2章中讨论。（一）症状和体征1.典型症状是严重的，胸骨后的压迫样疼痛被形容为压榨或压缩样的感觉，并常会放射到左臂，常有濒死感。类似于心绞痛，但通常是更严重的，持续时间较长（通常20分钟）而且不能通过休息或含化硝酸甘油缓解。心肌梗死的疼痛程度不会瞬间达峰，如果是那样，更有可能是肺栓塞或主动脉夹层。（1）胸部不适感可放射至颈部、下颌、背部、肩膀、右臂和上腹部。疼痛仅出现在上述部位并不伴有胸痛也是可能的。定位于上腹部的心肌缺血性疼痛常被误诊为消化不良。急性心肌梗死也可以没有胸部疼痛，尤其是那些手术后的患者、老年人和伴有糖尿病的患者。（2）如果为突发性疼痛，放射到背部，并被描述为撕裂或刀割样疼痛，应考虑主动脉夹层的可能性。2.相关症状可能包括出汗、呼吸困难、乏力、头晕、心悸、急性意识障碍、消化不良、恶心或呕吐。胃肠道症状常发生在下壁心肌梗死的患者。（二）体检在一般情况下，体格检查并不能明显增加急性心肌梗死的诊出率。但是，体检能够有助于排除其他类似急性心肌梗死的诊断，在危险分层和判断可能发生的心力衰竭中是极为重要的，并且这种基础检查有助于监测急性心肌梗死可能出现的机械并发症。1.危险分层有助于治疗决策的制订并可以给患者及其家属提供有益的建议，包括但不限于年龄、心率、就诊时的血压及是否存在肺水肿及第三心音。2.机械并发症新出现的收缩期杂音通常预示有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔的机械并发症（第3章）。这些并发症的早期诊断依赖于就诊时早期基础查体的认真记录。五、鉴别诊断ST段抬高心肌梗死的鉴别诊断包括：累及根部的急性主动脉夹层，也可以有缺血的状况；伴有ST段抬高，但没有缺血的疾病，如左心室（LV）肥大或早期复极异常；有胸痛症状，但没有缺血的疾病，如心肌心包炎（表1-2）。*常见的鉴别诊断在下文中讨论。（一）心包炎心包炎典型的胸痛是仰卧时加重，而在坐直或稍向前倾时症状减轻。在诊断心包炎时必须注意除外急性心肌梗死，但心包炎可以与急性心肌梗死同时出现。急性心包炎的心电图异常也可能与急性心肌梗死相混淆。弥漫性ST段抬高是急性心包炎的标志，但这种心电图表现也可能出现在冠心病左主干或大的前降支病变导致的急性心肌梗死。PR段压低，T波高尖或心电图异常与临床症状不符可能有利于心包炎的诊断。心包炎的ST段抬高往往呈弓背向下的图形，而急性心肌梗死的ST段抬高通常是弓背向上的。心包炎除了在aVR和V,导联中，不会出现对应导联ST段压低。早期T波倒置不是急性心包炎的特征。超声心动图不仅可以评价心肌梗死或心包炎导致心包积液的渗出情况，而且可以发现急性心包炎患者虽有持续性疼痛和ST段抬高但缺乏室壁运动异常。（二）心肌炎与心包炎相似，心肌炎的症状和心电图可以与急性心肌梗死相似。超声心动图在区分这种综合征与急性心肌梗死时用处不大，因为节段性左心室运动障碍可能在两种疾病中都出现。完整的病史常可提示更隐匿的起病过程及与心肌炎有关的病*综合征情况。表1-2ST段抬高型心肌梗死的鉴别诊断（三）急性主动脉夹层典型主动脉夹层的疼痛为尖锐、胸部撕裂样疼痛，并放射到胸背部（第26章）。如有这种类型的疼痛及放射形式，则应在给予抗凝、抗血小板或溶栓的治疗前彻底排除夹层可能。近端的夹层延展至冠状动脉开口也可以导致急性心肌梗死。胸部X线片可显示纵隔增宽。经胸超声心动图可显示在近端升主动脉夹层撕裂的内膜。如果不能明确诊断，可进一步行食管超声心动图（TEE）、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。（四）肺栓塞气短并伴有胸膜性的疼痛，但没有肺水肿的证据，表明肺栓塞可能。超声心动图检查有助于排除室壁运动异常，并可以识别肺栓塞导致的右心室（RV）扩张和功能障碍。（五）食管疾病胃食管反流疾病、食管运动功能紊乱和食管痛觉过敏可以引起胸痛，这种疼痛与心脏缺血性疼痛非常类似。这些疾病也常可以与冠状动脉疾病同时存在，由此导致诊断的复杂性增加。在处理冠脉病变前应先评估有无食管疾病。有些症状可能提示但不能诊断食管源性胸痛，例如症状出现于餐后、抗酸药有效和缺乏放射性疼痛。（六）急性胆囊炎急性胆囊炎可以与急性下壁心肌梗死有类似的症状和心电图表现，两者疾病也可以共存。右上腹压痛、发热和白细胞计数升高提示胆囊炎可能，可进一步通过肝胆亚氨基二乙酸（HIDA）的核医学扫描来进行诊断。六、实验室检查（图1-1）（一）肌钙蛋白由于肌钙蛋白T和肌钙蛋白I具有高度的敏感性，可床旁快速检测，所以是检出不稳定型心绞痛和NSTEMI非常有用的指标，并被广泛应用。目前，从血管闭塞到血清标志物能够被监测出来会有一定的延迟时间，这影响了它们在急性STEMI的诊断作用；然而，高敏肌钙蛋白T测定法的发展使得我们能够更快地检测出心肌坏死。此外，数据表明，单次测定72小时后的急性心肌梗死的肌钙蛋白T浓度可以预测梗死面积的大小，且与再灌注无关。没有缺血性心脏疾病的肌钙蛋白升高可以出现在充血性心力衰竭（CHF）、主动脉夹层、肥厚型心肌病、肺栓塞、急性神经系统疾病、心肌挫伤或药物*性的患者。图1-1急性心肌梗死后生物标记物释放时间（二）肌酸激酶（CK）CK水平升高对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者价值较小。因为通常需要4~6小时才能看出有明显的CK水平升高，初始正常值并不能排除有血管*新的完全闭塞。心包炎和心肌炎也可导致CK和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高，并且可以出现广泛的ST段抬高。CK水平在衡量急性心肌梗死的面积大小和判断梗死时间上要比诊断方面更加有用。CK峰值水平出现在24小时，但在接受成功再灌注的患者中会出现峰值提前。CK的假阳性可以出现在多种情况，包括骨骼肌疾病或外伤（如横纹肌溶解）（三）肌红蛋白受损的心肌细胞迅速释放这种蛋白质进入血流。峰值水平出现在1小时和4小时，使得急性心肌梗死的早期诊断成为可能。但是，肌红蛋白缺乏心脏特异性，从而限制了它的临床应用。有研究表明，它可能在再灌注治疗中发挥风险分层的作用。七、诊断检查（一）心电图1.明确的心电图诊断ST段抬高型心肌梗死要求连续2个或更多的导联ST段抬高1mm以上，在对应导联上常出现ST段的压低。在V2~V3导联，诊断要求对于男性患者ST段抬高2mm以上；女性患者抬高1.5mm以上。2.心电图分类ST段升高可以进一步分为五种亚组情况，可与梗死相关动脉和死亡风险相关。这5个亚组列于图1-2和表1-3中。
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