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孙立忠教授治疗A型夹层的“孙氏手术”吸引了国外专家的观摩，并取得了世界认可。但在B型夹层治疗上，中西方在是否需要用支架上并不统一。受访者供图
尽管国际主流医学指南并未将支架作为B型主动脉夹层治疗的首选，但国内却广泛应用。
“有的病人支架做得不好，三年后要重新手术。但如果当时不做支架，可能命都没有了。那他当时应不应该做呢？
南方周末记者袁端端发自北京
编辑丨蒋昕捷
血管外科医生王宁进修了半年后，主动找到媒体，希望公开讨论一下“主动脉支架的秘密”。
他进修的这医院，以治疗心脑血管疾病著称，每年开展各类心脏手术近万例。王宁认为用于治疗主动脉夹层病的支架在国内普遍被“滥用”（编者注：人们通常说的心脏支架是冠状动脉支架，用于冠心病治疗）主动脉夹层——这个略显生僻的名词是血管外科最为凶险的疾病，它的病死率很高，21%的主动医院前已告不治，如果没有合适的治疗，发病6小时内的死亡率超过两成，48小时内死亡高达50%。中国也是主动脉夹层发病率最高的国家。该病曾是血管外科的最棘手的危险病种之一。直到年斯坦福大学的研究团队将夹层分型，并制定相应的治疗方案。根据起病部位的不同，国际上将靠近心脏，累及升主动脉者的称为A型夹层，而仅限于降主动脉的则称为B型夹层。各国医生都认可A型夹层需要立刻进行急诊手术。而B型夹层则有不同的治疗方法。王宁的质疑就源于此。在欧美医疗规范里，B型夹层，若病情尚稳定，没有并发症，首选保守治疗，以药物控制血压和疼痛为主。而在中国，B型夹层的首选方法则是放置腔内覆膜支架（TEVAR），这种手术虽然创伤小，但长期效果追踪不足，医疗费用不菲。究竟是中国夹层支架手术的水平领先于世界，还是出现了新的滥用趋势？
1小医生的质疑作为一名进修大夫，王宁并不会去处理主动脉夹层病人，因为该病的凶险和极高的手术要求，医院设有专业团队处理。
“高压高速的血流瞬间将主动脉内膜撕裂，在血液压力的作用下，由近及远将内膜片从血管壁上剥离，进入主动脉‘三明治’的中层，原本紧贴在一起内外膜之间会形成一个空间，这就是所谓的夹层，血液就在这夹层中流动、扩展。”医生向病人解释起概念来也比较晦涩。
主动脉夹层示意图
王宁发现，自年之后，尽管国际主流医学指南并未将支架作为B型夹层治疗的首选，但国内却开始广泛应用。一旦患病，除了开胸动大手术置换人工血管，支架几乎是唯一的选择。支架手术因创伤小、不用开胸，病人的接受程度很好，给很多无法进行大手术的病人带来了希望。但并不是所有病人都适合放入支架。“现在不管有没有并发症的，都会放支架。”王宁的感受很强烈。医院，因为A型夹层手术难度太高，几乎没人能开展，但对于B型夹层，如果是放支架做微创手术，就容易得多，病人也愿意接受。与支架相关的收费，医院广泛开展该手术的动机。王宁发现，病人入院首先会预交15万~30万的医疗费，而不预交钱的病人，连住院的机会都没有。支架手术是医疗费的大头。医院，介入两个支架是常规放置的数目，进口支架一个7万~8万元，国产则是4万~5万元，但“大医院几乎不会用国产的”。大部分省市将大血管介入列为全自费治疗，手术费用高达十几万元。据王宁透露，一台介入手术下来，器械公司会将材料费用的20%-30%医院，材料包括支架、导管、导丝等。医院，还是给设备部门负责人或具体的科室，医院不同，这就是“支架巨大的利益诱惑”。这一医院相关人员的证实。
2为什么中国要放更多的支架？多位心血管领域的知名医生更强调中国患者的特殊性。
“其实做手术前，好多患者都去世了，真正做手术的连一半都没有。”医院心脏外科中心主任孙立忠说。他首创的主动脉弓替换加支架象鼻手术，被国际同行称为“孙氏手术”（SUNProcedure）。年欧洲胸主动脉大会上，主持人评价：孙是全世界主动脉夹层效果做得最好的大夫。在美国年版和欧洲年版的主动脉疾病诊治指南中，对于无并发症的B型夹层一级推荐都是药物治疗，而非支架手术。“为什么国外不放支架，而我们做得那么多？”王宁想不通。这也是他担心滥用的理由。值得注意的是，在欧美指南中，很多主动脉疾病治疗建议证据级别为C（获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐），证据力度弱于其它心血管指南。这主要是因为主动脉疾病危重症多，相关大规模临床试验少，多数医学干预的数据来自小样本研究，所以只得依靠专家共识。孙立忠指出，国外同行认为，保守治疗和介入手术和外科手术带给病人的改善没有太大差异。在中国，则是另外一种图景了。多数血管外科医生相信，支架是中国病人的最好选择。首先，中国人平均患病年龄在45岁左右，而欧美则是60岁甚至更大。“一个45岁的患者，和一个六七十岁的患者，治疗方法和预期寿命是完全不一样的。”孙立忠解释，这是医生在治疗病人的过程中不得不考虑的问题。
因为药物治疗的效果有限，如果采取保守治疗，可能会让患者在壮年时期就无生活质量可言。他们发现50%患者经过7-10年随访，夹层会变成动脉瘤，此时需要进行更大的手术，风险也会增加。而欧美病人已近晚年，药物保守治疗会是更好的选择。
其次，药物治疗对中国患者难以奏效的一个重要原因是，病人的依从性太差。高血压是引发夹层的重要因素。年国家卫计委疾控局和中国高血压联盟统计报告：中国18岁以上成年人中，高血压患者超过3.3亿人，其中大量甚至多数是没有得到正规治疗或服药不稳定的病人，这也使得中国的主动脉夹层发病率居全球首位。而在欧美，患者服药的依从性会好得多。“如果仅用药物治疗，很多中国病人会在好转后放弃服药或康复治疗。”孙立忠很无奈。从某种意义上说，介入手术适应了国内患者发病早、服药依从性差的国情，从而成了国内B型主动脉夹层的常规治疗方法。
2医院？心血管疾病的控制是医学的众多功绩之一。与20世纪60年代的峰值相比，心脏病死亡率约降低了60%。但出于谨慎，欧美病人通常拥有多项可
选的治疗方案。
在美国FDA审批通过的主动脉支架中，清晰的列出严格的适应症范围，例如美敦力的胸主动脉覆膜支架（Valiant）在FDA审批的适应证中精确到血管病变的毫米范围。而在中国，适应症就宽泛得多。CFDA