*建华
血管外科
医院
胸主动脉覆膜支架腔内修复术(TEVAR)是目前微创治疗胸主动脉疾病(夹层及动脉瘤等)的最有效方式。但是当夹层或者动脉瘤累及主动脉弓的重要分支(40％的TEVAR累及主动脉弓锚定区0~2区)的时候，经常需要遮盖左锁骨下动脉(LSA)来扩大锚定区，后果就是可能造成椎动脉供血不足，出现后循环缺血症状，或是窃血综合征导致左手臂供血不足，并且加大了脑梗塞等后遗症发生的几率。特别是左锁骨下动脉的分支中存在胸廓内动脉，可能会有截瘫发生的风险。如何重建弓上分支成为目前TEVAR手术面临的主要困难和挑战。目前，重建LSA的方法主要有如下几种：1.开放杂交手术直接重建LSA，方法主要是在左颈总动脉(LCA)与LSA之间直接人工血管重建，该方法的优点主要在于转流后能够保留LSA，并且手术方法直观、难度相对较小；缺点也很明显，首先是人工血管转流手术创伤打击较大，其次是改变了正常的血管解剖生理，并且杂交手术对手术室设备环境要求较高，不适合推广应用。2.烟囱技术，使用现有材料支架在保留的LSA内放置一个小支架延伸至大支架根部，缺点是小支架易受到大支架的挤压，远期可能出现闭塞、内漏等并发症。3.开窗技术，分为预开窗技术(缺点是对准难度很大，容易移位出现内漏)和原位开窗+分支支架技术。年Murphy等首次报道了激光辅助原位开窗技术重建左锁骨下动脉治疗主动脉外伤的年轻病例，治疗效果良好。
原位开窗技术相比之前提到的各项技术优点十分明显，即：1.由于是原位介入直视下直接开窗，故后续放置分支支架时对位准确；2.可使用现有器材，无需特殊设备；3.相比转流手术更加符合解剖生理；4.远期通畅率更高。当然其缺点在于体内介入下完成开窗、破膜等操作颇具挑战性。现笔者就以近期完成的3例原位开窗重建左锁骨下动脉胸主动脉腔内修复术为例来进行说明。
1.资料与方法
1.1病例报告
病例1：女性，64岁，因突发胸背部疼痛2天入院，入院诊断胸主动脉夹层(StanfordB型)。CTA显示破口靠近LSA，距LCA约16mm。LSA粗大，左椎动脉优势(图1A-B)。
病例2：女性，34岁，因“胸背部疼痛1年”入院，诊断慢性胸主动脉夹层(StanfordB型)。CTA显示破口位于LSA远端2cm处，夹层呈瘤样扩张，同时左椎动脉优势(图2A)。
病例3：男性，65岁，突起胸背部痛1天，CTA显示胸主动脉夹层(图3A)，破口位于LSA后方约1.5cm处。
1.2手术步骤
(1)患者仰卧位，全身麻醉，左上肢外展，常规消*铺单。(2)穿刺左肱动脉，上6F短鞘，泥鳅导丝引导进入降主动脉，交换超硬导丝，引导6F翻山鞘到达LSA开口处备用(图1C)。(3)穿刺右侧股动脉，左前斜45。造影证实破口位置，交换超硬导丝，按计划于LCA后缘释放胸主动脉覆膜支架，3例患者均为先健公司的PTFE胸主动脉覆膜支架，造影显示破口封堵满意，LCA通畅，LSA被遮盖(图1D)。(4)通过左肱动脉翻山鞘做Roadmap，鞘内置入单弯导管，取自备0.导丝(V-18导丝，术前将尾端体外磨尖，消*备用)，在2.6F直径的支撑导管的保护下进入单弯导管，到位LSA开口。(5)在Roadmap的指引下，调整确认破膜导丝的位置和角度，确认后破膜(图1E、2B、3B)，跟进2.6F直径的支撑导管(CXISupportCatheter，CooK公司)进入降主动脉。(6)V-18导丝通过降主动脉、右髂动脉从右股动脉切口牵出，形成肱股牵张(图1F)。(7)在肱股牵张导丝的引导下，患者从肱动脉依次通过3mm球囊和6mm球囊扩张胸主动脉覆膜支架破膜孔(图1G-H、2C、3C)。(8)肱股牵张交换为0.导丝，患者1从股动脉入路于LSA内释放覆膜支架(Bard公司，Fluency)重建LSA(图1I)，患者2和患者3从股动脉入路于LSA内释放覆膜支架(Gore公司，Viabahn)重建LSA(图2D、3D)。(9)主动脉弓造影显示LSA通畅，主动脉破口隔绝，无内漏，主体支架无移位。(10)4天后复查CTA，可见其主动脉夹层破口成功封堵，无内漏，支架主体无移位，重建的LSA血流通畅，支架无闭塞、内漏(图1J、2E、3E)。唯一的遗憾就是患者1分支支架与LSA有一个成角，可能影响其远期通畅性。3例患者术后胸痛明显缓解，无手术并发症及围手术期并发症，术后1月电话随访3例患者桡动脉均可触及搏动，未诉其余不适。
2.总结讨论
理论上，LSA覆盖后可造成左侧椎动脉窃血，引起颅内供血减少；闭塞的LSA可造成患者上肢发凉，左椎动脉优势的患者可出现运动性障碍，最终出现静息痛；覆盖LSA可能会造成II型内漏，这主要依赖于解剖与技术层面因素；脊髓缺血是另一个与封堵LSA潜在相关的并发症，但目前的研究并未表明两者有确切关系。所以在TEVAR手术中，是否需要保留或者LSA一直存在争议，而目前主流的观点认为对于左侧椎动脉优势的患者需要保留或者重建LSA，可以有效地降低窃血综合征、后循环梗塞以及脊髓缺血的风险。那么回到本文所述，开窗技术包括预开窗与原位开窗技术，原位开窗相对于预开窗的优点是无需个体化设计支架，因而完成迅速且可重复性强。但是原位开窗需完全在体内操作完成，对技术细节要求较高，因而较预开窗应用少。那么开窗支架应该如何选择呢？经过我们大量的体外实验表明，认为PTFE材质的胸主动脉支架(图4A)比较适合需要。PTFE膜的可穿透性最佳，而且球囊扩展后无撕裂现象，可以降低内漏的发生率，由此我们选择了先健的胸主动脉覆膜支架。然后，一个很重要的技术环节就是长鞘引导穿刺。我们破膜需要用到的穿刺针是自备头端磨尖的0.导丝，十分尖锐，所以选择了2.6F直径的支撑导管保护导丝，再进入单弯导管，这样可以避免医源性损伤。目前符伟国教授发明了一种新的导管，命名为“Fustar”，其头端可以转弯调整角度，能够更好地引导导丝到达破膜处，我们下一步也打算引进该材料应用。然后我们对破膜的方法也有一些应用心得：激光破膜的优点在于快速，但其破膜过程不可视，有可能损伤血管，并且会产生气泡；穿刺破膜的难点在于没有专用的合适材料，刺穿困难，目前应用于下肢动脉硬化闭塞的Offroad回真腔导管似乎好用，因其头端带有缓冲用气囊(图4B-C)，可事先顶住覆膜支架上的穿刺部位再行穿刺。最后，我们对分支支架的选择也有一定的经验，即：Bard支架偏硬，容易顶到LSA，顺应性较差(图4D)，而GoreViabahn(图4E)支架顺应性较好，对靶血管无损伤，是理想的材料。
3.展望
随着广大血管外科同行们的不懈努力和探索，我认为分支支架技术(图4F-G)才是处理弓上血管的终极目标，今后的开窗技术将会向颈总动脉、无名动脉原位开窗的方向发展，并且开窗更加快捷、更加准确，风险更小更加可控。我们有理由相信，随着材料科学与医学工学的发展，未来必将是分支支架的天下！
作者：*建华王伟欧阳洋李刚吴科敏刘睿
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