球囊阻断技术是控制腹腔内出血的重要手段之一，在急诊创伤中的应用具有极大的价值，尤其在下腹部大出血、骨盆骨折等方面，腹主动脉球囊阻断技术能快速、微创、有效地控制出血。今日为大家带来广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科冯继峰主任医师在“围产期麻醉国际高峰论坛”会议上分享的《动脉阻断术在凶险型前置胎盘的应用》。
凶险型前置胎盘的认识及评估
定义
凶险型前置胎盘指孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原剖宫产子宫瘢痕处，也是导致难以控制的产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、临近脏器损伤甚至产妇死亡的常见原因。
发病情况
①剖宫产后前置胎盘发生率为2.54%，1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%。②前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增，1次剖宫产后前置胎盘伴胎盘植入发生率为11%~27%，4次以上剖宫产者前置胎盘伴胎盘植入则高达67%。
表1患前置胎盘的患者侵入性胎盘的风险：与既往剖宫产次数的关系分型
根据胎盘侵入子宫肌层的深度及是否侵入毗邻器官，可将凶险型前置胎盘分为①粘连型——胎盘绒毛附着到子宫浅肌层（75%~80%）。②植入型——胎盘绒毛侵入子宫肌层（15%）。③穿透型——胎盘绒毛已穿透肌层达浆膜层，甚至穿透膀胱或直肠（5%~7%）。
表2胎盘植入超声评分量表表3依据胎盘评分完善术前准备文献报道，凶险型前置胎盘患者产前和产后出血量～ml占70%，～ml占26%，ml以上者占4%。
处理方法
目前凶险型前置胎盘大出血处理方法包括：①输血/自体血回输；②外科缝合技术；③宫腔填塞/水囊压迫术；④子宫动脉结扎/栓塞术；⑤动脉暂时阻断术；⑥子宫切除术。临床上对于凶险型前置胎盘大出血情况的处理，往往需要多种方法联合应用。
动脉阻断术
动脉临时阻断术常见方法
血管内阻断术包括：①髂内动脉球囊阻断术；②髂总动脉球囊阻断术；③腹主动脉球囊阻断术，血管外阻断术是低位腹主动脉暂时结扎阻断术。
髂内动脉球囊阻断术：胎盘、子宫、产道的血液供应来源于髂内动脉的前干支；在数字减影血管造影检查（DSA）下行双侧髂内动脉球囊置管，待胎儿娩出后，行双侧球囊封堵，术中根据胎盘侵蚀子宫及周围组织情况，缝扎止血效果等决定是否行子宫动脉栓塞；凶险型前置胎盘的子宫存在许多侧支循环，如卵巢动脉支和髂外动脉分支的腹壁下动脉参与建立侧支血供，通过球囊阻断双侧髂内动脉的方法来止血，不能完全防治难治性出血。
髂总动脉球囊阻断术：Shih等针对1例确诊为胎盘植入的患者行子宫全切术联合膀胱修补术行髂总动脉阻断术，术中失血量仅ml。Minas等对3例胎盘植入的患者行髂总动脉阻断术，剖宫产子宫切除术的平均出血量为ml。
腹主动脉球囊阻断术
髂主动脉暂时结扎阻断术：胎儿娩出后，于腹主动脉分叉处上方约3cm，肾动脉分支水平下，游离出约1cm腹主动脉段，迅速分离阻断腹主动脉下段，用直角钳钳夹阻断带，以触及髂总动脉搏动消失为度。该手术无需局部血管穿刺，也避免了球囊扩张时对血管内膜的压迫和损伤，同时胎儿没有放射线的暴露，但需要外科医师协作完成。
动脉内球囊阻断术的应用
血管内阻断操作要点
1.在局麻下行深静脉、桡动脉、双侧足背动脉穿刺置管。
2.椎管内麻醉穿刺。
3.膀胱镜下放置双侧输尿管导管（病情需要时）；
4.经股动脉放置血管内球囊管。
5.14F球囊管（二尖瓣球囊扩展导管）。
6.采用Selding技术行股动脉穿刺置管。
7.待胎儿娩出后，将导管送入髂总动脉或腹主动脉下段。
8.尽可能吸净羊水后，采取阻力法注生理盐水扩展球囊，暂时阻断腹主动脉下段或髂总动脉。
9.同时通过鞘管内置入管间断注入少量低浓度肝素盐水避免形成血栓。
10.球囊的定位∶通过试验性扩展球囊，观察足背动脉压力及波形的改变，了解球囊所在位置。
11.扩展球囊时，仅有穿刺侧足背动脉的波形消失为髂总动脉，送管至对侧足背动脉的波形刚消失时，为腹主动脉远端。
12.依据足背动脉压约30~50mmHg，以决定水囊内的压力。
说明∶经右股动脉穿刺置管，红色为右足背动脉，白色为左足背动脉。图1为导管位于髂总动脉，未扩张球囊；图2为导管位于骼总动脉，扩张球囊后；图3为导管位于股动脉动脉，扩张球囊后。
穿刺点定位（体表投影）：①肾动脉L1~2之间发出；②腹主动脉分叉L4水平；③第一腰椎在剑突与脐连线中点同一平面；④第三腰椎在下肋缘同一平面；⑤第四腰椎髂嵴同一平面。
表4髂动脉各段的外径及长度置管长度：①经股动脉到髂总动脉阻断20～25cm；②经股动脉到腹主动脉阻断25～30cm。
血管内阻断时间：①建议腹主动脉阻断时间40min；②建议髂总动脉阻断时间60min；③需要再次阻断时，两次阻断间隔时间10min。
并发症及预防
文献报道，血管内介入手术操作并发症为6.0%～15.8%。血管内阻断可能出现的并发症有穿刺局部血肿、血栓形成，血管损伤，神经缺血，盆腔疼痛、临近组织缺血坏死等。
动脉血栓
原因∶①血管内膜损伤、球囊导管阻断及置入时间过长；②孕期血液浓缩处于高凝状态、血容量增加对血管壁压力增加；③术中严重失血、血流动力学不稳定、输血以及继发的凝血功能障碍等。
处理：①应控制球囊阻断时间及早拔出导管。②制定合理的抗凝治疗方案，如何既防治血栓的形成又避免明显增加围术期出血的抗凝治疗方案值得探讨；③术后密切严密观察远端肢体是否出现疼痛、麻木发冷及搏动消失，一旦怀疑需立即确诊并处理。
血管损伤
原因：球囊扩张时压迫血管内膜时间过长、压力过大可造成血管内膜损伤。
处理：①提高穿刺技术，避免反复穿刺；②导管未拔出时穿刺侧下肢应制动，避免导管与血管之间的摩擦。
假性动脉瘤
原因：股动脉穿刺点形成假性动脉瘤。
处理：①术后球囊导管拔出后应压迫穿刺部位10～15min；②股动脉穿刺部位加压包扎12h，穿刺下肢制动24h；③如有发生，需手术切除，并于破口处缝合修补。
急性肾功能衰竭
原因：行腹主动脉内阻断时，扩展球囊位置不当可能发生肾动脉血流受阻，导致急性肾功能衰竭。
处理：①球囊定位于腹主动脉远端，左右髂总动脉分叉上2～3cm处；②阻断时间不超过40min；③阻断期间严密观察尿量变化。
组织缺血和神经损伤
原因：腹主动脉阻断有可能造成脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛等并发症。
处理：连续髂总动脉阻断可能造成肢体远端血栓形成及组织缺血等严重并发症，阻断超过1h必须十分慎重。
体会
①血管阻断术能有效控制术中短时间大量出血，保证术野清晰，改善手术条件，增加麻醉安全性，有利于减少出血及临近脏器的损伤。
②相对双侧髂总动脉阻断，腹主动脉阻断能减少穿刺损伤、耗时短，费用低，阻断来自于腰动脉、骶正中动脉等子宫的异位血供；但阻断的范围越大出现并发症的风险越高。
③胎盘穿透植入时，胎盘附着部位血管异常增生，侧支循环极其丰富，且有新生的粗大密集的静脉丛，球囊阻断只能阻断动脉的血供，难以控制的大出血不仅是动脉，所以需要同时联合多种止血措施。
④建立可行的处置规范流程。
⑤需要产科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科、超声影像、输血科等多学科合作，明确诊断，制定诊疗计划。
⑥进行良好的医患沟通。
⑦完善包括腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉、股动脉等置管径路的超声检查。
小结
①血管阻断术在凶险型前置胎盘剖宫产大出血的防治中能有效减少出血，提供良好的术野，可减少临近脏器损伤，有一定的应用临床价值。
②腹主动脉或髂总动脉阻断术可以不依赖（数字减影血管造影检查）DSA的引导，简化操作，有一定的推广应用价值。
③存在血栓形成、血管损伤、器官缺血、再灌注损伤等多种并发症。
④血管球囊阻断技术应用的安全性在于仔细选择病例、充分评估、掌握好适应证、慎重选择患者、球囊放置位置正确、把握阻断时间以及监测并发症的发生。
围术期医学论坛（zhwsyxlt）