近期,医院(虹口院区)血管外科主任孟庆友带领团队,为一名同时合并四种主动脉弓血管畸形、突发胸腹主动脉夹层的患者,成功施行了血管杂交手术。血管畸形给治疗带来了哪些困难?治疗团队是如何克服重重困难完成救治的?
医院（北院）血管外科临床上，主动脉疾病最常见的是动脉夹层和动脉瘤。如将主动脉视为一根有三层结构的水管，动脉夹层就是最内层破了，动脉瘤是虽然血管没破但鼓出一个大包。前者常伴有胸背部疼痛，后者早期没有明显症状，往往很难被发现。动脉粥样硬化、高龄、基因突变、感染、高脂血症和吸烟等，是主动脉疾病的高危因素。
四种畸形同时出现
此次救治的患者身体肥胖，有高血压病史和吸烟史，在一次家庭聚餐时突发胸痛，医院确诊为胸腹主动脉夹层合并主动脉弓畸形。
医院（虹口院区）血管外科团队接诊后，为患者进行了主动脉CTA（CT血管造影）检查，结果证实是胸腹主动脉夹层。患者此时血压高、心率快，随时有夹层破裂风险。更为棘手的是，患者竟同时合并四种主动脉弓畸形：右位主动脉弓、迷走右锁骨下、迷走左锁骨下以及双侧颈总动脉异位。
通常情况下，人的主动脉弓自心脏发出后偏向左边，并依次发出3根动脉：无名动脉（分为右颈总动脉和右锁骨下动脉）、左颈总动脉、左锁骨下动脉，俗称“三根毛”。而患者先天有“四根毛”：右锁骨下动脉不是从无名动脉分出，而是直接从主动脉弓发出，且主动脉自心脏发出后偏右。另外，“四根毛”发出顺序也发生了错乱，依次为左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉和左锁骨下动脉。
血管杂交手术优势明显
以往，主动脉弓畸形早期治疗以开放手术置换血管为主。还有一部分患者可以接受腔内手术，即支架植入治疗。血管杂交手术就是既放支架又换血管，创伤比开放手术小，花费比微创手术少，融合了传统开放手术和微创介入手术的优势。
当前，血管杂交手术主要适用于两类患者：一是病情严重，无法承受传统开放手术的患者；二是病情错综复杂，难以通过单一的腔内治疗手段实现完全康复的血管病变患者。
具体到主动脉弓部病变，其杂交手术主要有两种类型。其中，Ⅰ型杂交手术结合了后弓部置换技术和降主动脉植入覆膜支架置入技术，术中需要进行深低温暂停循环。Ⅱ型杂交手术（分为Ⅱa型和Ⅱb型）主要是在外科血管搭桥后再行主动脉覆膜支架置入术，避免了深低温暂停循环，并能减少心肺体外循环的使用。
考虑到患者年轻且是家里的支柱，治疗团队决定先为患者控制血压和心率，完善检查，再进行血管杂交手术。血管杂交手术能在保证手术效果的同时，加速患者术后康复，帮助其尽快恢复正常生活和工作。
预案和经验至关重要
手术当日，主刀团队仔细操作，麻醉团队全程监测。手术历时7小时。手术次日，患者顺利拔除气管插管，各项指标平稳，由重症监护室转入普通病房。术后复查CTA提示，主动脉支架隔绝效果良好，两个桥血管通畅。
在术后复盘总结中，治疗团队一致认为，手术的成功得益于术前周密的预案制订以及术中团队成员的丰富经验。
在手术预案方面，治疗团队兼顾各种可能：基于患者夹层撕裂范围较广，放置支架后，夹层有向近心端进展至升主动脉、冠状动脉，以及破裂出血的可能，制订紧急开胸预案；基于夹层有往远心端进展，造成肾脏、肠道急性缺血坏死的可能，制订紧急开腹预案；基于术中有微栓掉进颅脑致急性脑梗死的可能，制订紧急取栓预案。
此外，治疗团队在术中还遇到了两大难题。
一是如何测量血压。主动脉手术对血压监测要求极高，通常通过上肢桡动脉置管进行实时监测，但患者双侧锁骨下动脉都需要手术干预，胸主动脉支架放置后，双上肢都将无法测血压。足背动脉原本是备选，但患者左侧下肢动脉由于夹层真腔被压迫，已经无法置管，右侧下肢动脉又需要在术中操作时使用。最后，治疗团队决定先进行双侧上肢动脉血压测量，再行右侧颈动脉至锁骨下动脉搭桥，随后再放置支架，处理左锁骨下动脉。这样产生了一个时间差，至少有一边肢体可以进行血压测量。
二是如何应对术中血管不良事件。患者适宜的穿刺入路血管是右侧髂动脉，但该血管已被夹层侵犯。为保证成功超选（一般是指导管头直接越过总血管开口进入下一级血管）至真腔，
以及放置鞘管时夹层不破裂，团队提前制订了随时切开止血预案。
总体而言，当前，血管杂交手术已经成为血管外科团队技术实力的一大体现。开展此类手术的首要条件是医疗机构配备一站式杂交手术室，同时，治疗团队需要具备开放手术和介入手术两方面的能力。